SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nomor: 446/017/X/SIPP/SCC/DPMPTSP/2020
Jenis Pengajuan : Baru

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013

tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/
2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Perawat, yang bertanda
tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Serang memberikan Izin Praktik kepada :

Ade Firmansyah, A.Md.Kep

SIP Kesatu

Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 10 April 1991

Alamat : Kp. Marapit RT.001/001Kel. Tamiang Kec. Gunung
Sari Kabupaten Serang Provinsi Banten
Nomor STRP : 11.01.5.1.2.19-3147099
Nomor Rekomendasi OP : 213 / Rek / PPNI / IX / 2020
Nomor Rekomendasi : 870 / 3415 / SDKP / IX / 2020
Dinas Kesehatan

Untuk menjalankan praktik sebagai Perawat di RSUD PROVINSI BANTEN Jl. Syech
Nawawi Al - Bantani Kel. Banjar Sari Kec. Cipocok Jaya Kota Serang Provinsi Banten.

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 10 April 2024.

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 28 September 2020

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA SERANG
Signed by:

DPMPTSP
Kota Serang

ACHMAD MUJIMI, S.Pd., M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19620719 198410 1 002

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang;
3. Ketua Organisasi Perawat;
4. Pertinggal.
Tidak Dipungut Retribusi / Rp. 0,-

➢ Dokumen ini merupakan dokumen yang SAH dan tidak memerlukan tanda tangan serta cap basah karena telah
ditandatangani secara Elektronik dengan menggunakan I-Otentik dari Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi.
➢ Hasil Cetak Dokumen ini merupakan Salinan, Untuk mendapatkan dokumen yang asli lakukan scanner QR Code untuk
mendownload.