KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Sumenep

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 61000681074609253
No. Identitas KTP : 3529064701860001

KTP IJAZAH
Nama : HALIMATUS SAKDIYAH HALIMATUS SAKDIYAH

Tempat / Tanggal Lahir : SUMENEP / 07-01-1986 SUMENEP / 07-01-1986

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Keislaman Annuqoyah Guluk-Guluk Sumenep Madura

Akreditasi :- Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 136918/036.0001/10/2009 / 2009
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPT
PENDIDIKAN KECAMATAN NONGGUNONG , KEPALA SDN TALAGA I , GURU AGAMA ISLAM) [
]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 14:14:47

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1)Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan untuk semua formasi;

1 [ ]
2)Untuk Formasi Dokter, Dokter Gigi dan Apoteker wajib melampirkan Transkrip Nilai Sarjana dan Transkrip Nilai Profesi
Asli
Dok Lain (dalam 1 file PDF) :
2 [ ]
1) Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Prodi oleh BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes;
2) Surat Pernyataan (diketik,sesuai Format pada Lampiran Pengumuman);
3) Untuk Pelamar Disabilitas yang melamar formasi Umum wajib menyertakan Surat Keterangan asli dari Dokter Rumah
Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (sesuai Format pada Lampiran
Pengumuman);
4) Apabila tanggal berlakunya akreditasi dalam masa jeda kelulusan, menyertakan surat keterangan dari Perguruan Tinggi
dan/atau Program Studi perihal dimaksud

3 Dokumen yg discan ASLI / bukan fotocopy (dalam 1 file PDF) : [ ]

1) Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan;
Pemerintah Kab. Sumenep

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 61000681074609253
No. Identitas KTP : 3529064701860001

KTP IJAZAH
Nama : HALIMATUS SAKDIYAH HALIMATUS SAKDIYAH

Tempat / Tanggal Lahir : SUMENEP / 07-01-1986 SUMENEP / 07-01-1986

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Keislaman Annuqoyah Guluk-Guluk Sumenep Madura

Akreditasi :- Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 136918/036.0001/10/2009 / 2009
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPT
PENDIDIKAN KECAMATAN NONGGUNONG , KEPALA SDN TALAGA I , GURU AGAMA ISLAM) [
]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 14:14:47

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

2) Untuk Formasi Dokter, Dokter Gigi dan Apoteker wajib melampirkan Ijazah Sarjana dan Ijazah Profesi Asli;
3) Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI yang masih berlaku, untuk semua formasi tenaga kesehatan (kecuali bagi lulusan
S1/Sarjana Kesehatan Masyaratkat);
4) BAGI YANG MEMILIKI Sertifikat Pendidik Asli yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI /
KEMENAG untuk formasi jabatan Guru, harap dilampirkan;
5) apabila terjadi perubahan nomenklatur prodi atau keanekaragaman prodi, yg dalam hal ini dianggap sama dgn yg
dipersyaratkan, wajib menyertakan
surat keterangan dari Dekanat yang menyatakan hal dimaksud

4 KTP / Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan (ASLI, bukan fotocopy) [ ]

5 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

Surat Lamaran ditulis tangan yang ditujukan ke Bupati Sumenep, bermaterai dan ditandatangani dengan pena hitam (sesuai
6 [ ]
format LAMPIRAN PENGUMUMAN di web bkpsdm.sumenepkab.go.id)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Sumenep

Nomor Registrasi 61000681074609253

Nama HALIMATUS SAKDIYAH
Jabatan AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (KEPALA DINAS PENDIDIKAN , KEPALA UPT PENDIDIKAN
KECAMATAN NONGGUNONG , KEPALA SDN TALAGA I , GURU AGAMA ISLAM) [ ]