PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PEMUDA, OLAHRAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

Jl. KH. Wahid Hasyim No. 23 Telp. (0323) 321059 Fax. (0323) 321631
SAMPANG (69213)

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 050/ /434.202/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : Drs. IMAM SANUSI, M.Pd
Nip : 19630727 198803 1 005
Jabatan : Plt. Ka. DISPORABUDPAR Kab. Sampang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ARDIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir: Sampang, 14 Desember 1992
Alamat : Desa Gunung Eleh Kecamatan Kedungdung
Pekerjaan : Seniman Sinematografi

Adalah benar-benar seniman seniman Sinematografi di Kabupaten Sampang. Demikian

surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai pendukung surat keterangan lain
yang dipergunakan dalam rangka pengobatan.

Sampang, 4 Juni 2020

Plt. KEPALA DISPORABUDPAR

KABUPATEN SAMPANG

Drs. IMAM SANUSI, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19630727 198803 1 005