Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya:

Nama : ................................................................................................................

Kelas : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Dengan ini memberikan ijin / tidak memberikan ijin *) kepada anak saya tersebut untuk

mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di SMP Negeri 5 Cilacap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cilacap, .... Agustus 2020


Orang tua

Meterai

Rp 6.000,-

.........................................................

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai