Nama : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................
Kelas : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Dengan ini memberikan ijin / tidak memberikan ijin *) kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di SMP Negeri 5 Cilacap.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Meterai
Rp 6.000,-
.........................................................