PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“SKIZOFRENIA RESIDUAL”

Pembimbing
dr. Basiran, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Orion Ardi Ramadhana G4A019013
Nabilah Ramadhini H G4A018020
Rizkia Nauvalina G4A018022
Kemal Muhammad Ghazali G4A018029

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2020

1
2
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“SKIZOFRENIA RESIDUAL”

Disusun untuk memenuhi salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Orion Ardi Ramadhana G4A019013
Nabilah Ramadhini H G4A018020
Rizkia Nauvalina G4A018022
Kemal Muhammad Ghazali G4A018029

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, September 2020
Pembimbing,

dr. Basiran, Sp. KJ

3
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 53 tahun
No RM : 00889138
Tempat, TanggalLahir : Majenang, 03 Juli 1967
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pahonjean Rt 01 Rw 09, Majenang
Pekerjaan : -
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 17 September 2020

B. Anamnesis (Metode Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

1. Alloanamnesis
Telah dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien yang dilakukan di
Bangsal Bima RSUD Banyumas pada Kamis, 17 September 2020 dengan
identitas narasumber:
Narasumber
Nama Ny. M
Usia 50 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan Petani
Pendidikan SMP
Alamat Pahonjean Rt 01 Rw 09, Majenang

4
 Lama Kenal 15 tahun
Hubungan dengan Pasien Istri

Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut:

a. Keluhan Utama
Mendengar suara bisikan
b. Keluhan Tambahan
1) Gelisah
2) Marah tanpa sebab yang jelas
3) Terkadang berbicara sendiri
c. Riwayat Penyakit Sekarang

1 tahun yang lalu 1 Bulan SMRS

Pasien sebelumnya Pasien mulai
Pasien sering rutin kontrol di mengalami
berbicara sendiri poliklinik mendengar suara
dan mendengar kesehatan jiwa bisik-bisik bawha
bisikan hingga setiap bulan di istri pasien
pasien minum obat RSUD Banyumas. melakukan
nyamuk dengan Namun tidak perselingkuhan
kopi. Pasien kontrol dari bulan sehingga pasien
kemudian dibawa November 2019 sempat membawa
oleh keluarga ke sampai September pisau untuk
RSUD Banyumas 2020 sehingga melukai istrinya,
dan dirawat pasien tidak selain itu pasien
selama 5 hari. minum / putus obat masih sering
selama 10 bulan. berbicara sendiri.

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 17 Maret 2020

diantar Istrinya karena hampir melukai istri pasien dengan pisau karena
mendengar bisikan bahwa istrinya tengah berselingkuh. Awalnya keluhan
muncul sejak 1 bulan sebelumnya, pasien hanya mendengar bisikan dan
sering berbicara sendiri dan hampir melukai istri pasien dengan pisau.
Menurut istri pasien, pasien pernah mengalami gejala seperti sekarang
sebelumnya pada tahun 2019. Pada tahun 2019 saat pasien mengalami

5
keluhan serupa, istri pasien mengaku bahwa keluhan hanya sering berbicara
sendiri dan tidak sampai membuat pasien ingin menyakiti keluarga pasien,
saat pasien berbicara sendiri lalu istri pasien memeriksa ke kamar dan tidak
ada seorangpun dan setelah 5 hari mengalami kejadian tersebut pasien
mencoba meminum obat nyamuk dicampur dengan kopi, dan pasien tidak
sedang memikirkan apa apa. Kemudian pada saat itu keluarga pasien
membawa pasien ke poli Jiwa RSUD Banyumas dan mempunyai riwayat
rawat inap dengan DPJP dr. Basiran., Sp.KJ selama 5 hari. Setelah rawat
inap instri pasien mengaku pasien merasa sudah sehat dan kembali
melakukan aktvitas seperti biasa.
Bulan November 2019 pasien seharusnya kontrol karena persediaan
obat pasien sudah habis, namun keluarga pasien tidak membawanya ke poli
Jiwa RSUD Banyumas untuk kontrol karena alasan jarak rumahnya ke
rumah sakit cukup jauh dan disambung dengan keadaan pandemic covid-19,
sehingga pasien putus obat selama 10 bulan dari bulan November 2019 –
September 2020.
Akhir bulan Agustus 2020, pasien mengalami kembali mengalami
keluhan mendengar suara bisik-bisik, istri pasien mengaku bahwa pasien
mendengar bisikan bahwa istrinya telah berselingkuh dan menikah dengan
orang lain. Istri pasien mengaku bahwa suami pasien setelah mendengar
bisikan itu, pasien membawa pisau untuk melukai istrinya. Sehingga pada
tanggal 17 September 2020 pasien dibawa oleh keluarganya ke poli Jiwa
RSUD Banyumas dan di Rawat di Bangsal Bima.
Menurut istri pasien, sejak awal menikah pasien memiliki kebiasaan
lebih banyak menghabiskan waktu sendiri, tidak banyak berbicara dan
pasien merupakan orang yang tidak suka meluapkan emosi. Menurut
pengakuan istri pasien jika ada masalah diluar rumah pasien sering bercerita
ke istrinya, namun bila ada masalah dengan istrinya pasien malah tidak
menyelesaikan masalahnya dengan tuntas dan sering pasien menggap tidak
ada masalah yang terjadi. Pasien bersosialisasi cukup baik dengan tetangga

6
 atau lingkungan sekitar terbukti bahwa pasien sering megikuti paguyuban
rutin tiap jumat malam.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Psikiatri
Pasien pernah di rawat inap selama 5 hari di bangsal Bima RSUD
Banyumas pada bulan Juni 2019 dengan keluhan mendengar suara
bisikan. Namun pasien tidak melakukan kontrol rutin ke poli Jiwa RSUD
Banyumas sejak bulan November 2019, sehingga pasien putus obat dan
baru kontrol lagi pada bulan September 2020.
2) Medis umum:
a) Hipertensi (-)
b) Diabetes Melitus (-)
c) Penyakit Jantung (-)
d) Alergi (-)
e) Kejang dan Kejang demam (-)
f) Trauma Kepala (-)
3) Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol dan Zat Adiktif
Pasien mengaku sering minum minuman keras saat masih muda, dan
merokok 2 bungkus sehari, pengunaan/penyalahgunaan obat disangkal
oleh pasien.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut istri pasin dari keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
dan penyakit medis lain.

7
f. Silsilah Keluarga

53 tahun 50 tahun

27 thn 24 thn 16 thn

Keterangan :

Laki-Laki Keguguran

Perempuan Leukimia

Pasien

Meninggal

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah denga istri dan 1 anaknya. Pasien mempunyai
3 orang anak, anak pertama dan kedua sudah menikah dan tinggal jauh dari
pasien yaitu di Yogya dan di Bekasi. pekerjaan pasien dan istri pasien adalah
seorang petani. Kesan : kondisi sosial ekonomi kurang.
h. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Usia kehamilan cukup bulan, berat lahir cukup, kehamilannya

8
 direncanakan, riwayat kejang saat ibu hamil. Namun riwayat kejang,
asfiksia, maupun kuning saat bayi pasien dan istri pasien tidak
mengetahuinya. Pasien lahir pervaginam di dukun bayi.
2) Riwayat Perkembangan
a) Masa Kanak-Kanak
Pertumbuhan dan perkembangan pasien selama masa kanak-kanak
tidak ada yang terhambat dan terganggu.
b) Masa Remaja
Perkembangan saat remaja baik.
3) Riwayat Perkembangan Jiwa
Sejak lahir, pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara
kandungnya. Pasien diasuh oleh orang tua kandungannya dengan penuh
perhatian dan disayang. Pasien memiliki kepribadian yang sedikit
pemalu dan jika ada masalah yang dihadapinya, pasien hanya bercerita
tentang masalahnya kepada orang yang hanya dipercayainya dan merasa
sudah dekat. Menurut keluarga pasien cenderung sulit mengungkapkan
perasaannya kepada orang lain dan lebih sering menghabiskan waktu di
rumah. Namun menurut keluarganya, pasien termasuk orang yang
penyayang dan penyabar dan baik.
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
5) Kegiatan Moral Spiritual
Menurut istri pasien, pasien merupakan pribadi yang rajin beribadah.
6) Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sebatas menamatkan SMP
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di pabrik mie, lalu dikeluarkan.
8) Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali dan memiliki 5 orang anak. Anak pertama dan ke-
4 meninggal karena keguguran dan leukemia. Kemudian anak ke-2 dan

9
 ke-3 sudah menikah dan tinggal di luar kota sedangkan anak terakhir
masih bersekolah SMA.
9) Aktivitas Sosial
a) Dalam keluarga
Aktivitas pasien di rumah saat ini kebanyakan dihabiskan untuk
berdiam diri, kadang-kadang dapat membantu membersihkan rumah
dan bila merasa sehat pasien sering bertani di sawah.
b) Dengan tetangga
Pasien cukup baik berinteraksi dengan tetangga sekitar, dan pasien
mengikuti paguyuban setiap jumat malam.
c) Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga pasien, terutama istri pasien sangat peduli dengan pasien.
Keluarga pasien selalu menemani pasien dan ingin pasien segera
sembuh dan berkumpul dengan keluarganya lagi dirumah.
i. Hal-hal yang mendahului penyakit
1) Faktor organik
Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien.
2) Faktor Pencetus
Berdasarkan hasil alloanamnesis diketahui faktor pencetus timbulnya
gejala pasien terjadi karena putus obat selama 10 bulan.
j. Hal-hal yang melatarbelakangi penyakit
1) Faktor Predisposisi
a) Riwayat Sosial Ekonomi : Kehidupan keluarga pasien termasuk
dalam status ekonomi kurang.
b) Riwayat Kepribadian : Sebelum sakit, pasien merupakan orang yang
tidak banyak bicara, termasuk jika ada masalah.
c) Riwayat Gangguna Jiwa sebelumnya.

10
2. Autoanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas tanggal 17 September 2020
karena medengar suara bisikan bahwa istrinya berselingkuh dan sering
berbicara sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasa tidak
bisa tidur, kepala terasa pusing.
Saat ini pasien merasa terganggu dengan keluhanya tersebut, namun
saat ini bisikan itu sudah mulai berkurang. Pasien mengaku bisikan dari
terlinganya bahwa pasien merasa diatur-atur olehnya. Saat masih remaja
pasien sering meminum air keras bersama teman-temanya, dan sekarang
pasien mempunyai kebiasaan ngopi dan merokok 2 bungkus sehari. Sebelum
jadi petani pasien pernah bekerja di Pabrik mie, di Jakarta, namun pasien
dikeluarkan dari pekerjaanya. Akhir-akhir ini pasien sering bermimpi ayah
pasien sering memberikan uang ke pada pasien.
Pasien saat ini tau bahwa dia sedang sakit, dan pasien berharap ingin segera
sembuh dari penyakitnya agar bisa sehat dan kembali berkerja.
3. Kesimpulan Anamnesis
a. Pasien seorang laki-laki, berusia 53 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, bekerja sebagai petani
b. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas tanggal 17
September 2020 karena sering berbicara sendiri dan mendengar suara
bisikan.
c. Pasien memiliki riwayat kekambuhan 1 kali,sebelumnya rutin kontrol di
poliklinik jiwa RSUD Banyumas, namun berhenti pengobatan selama 10
bulan terakhir.
d. Pasien memiliki riwayat rawat inap 1 kali di RSUD Banyumas.
e. Perjalanan penyakit berawal dari 1 bulan yang lalu pasien tiba tiba
berbicara sendiri dan mendengar suara bisikan
f. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup dan pemalu, pasien
jarang menceritakan tentang masalah dan kehidupan pribadinya kepada
orang lain yang belum dia percayai.

11
 g. Faktor pencetus kekambuhan saat ini adalah putus obat.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Laki-laki , sesuai usia, tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda vital dan Antropometri
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 76 x/min
c. Respirasi : 24 x/min
d. Suhu : 36.4 C
e. Berat badan : 60 kg
f. Tinggi badan : 165 cm
3. Status Generalis
b. Kepala : Mesocephal
c. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
d. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
e. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
f. Telinga : Serumen (+/+) discharge -/-
g. Leher : Tidak ada deviasi trachea, pembesaran tiroid (-)
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS,batas kiri bawah SIC V
LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan
bawah SIC IV LPSD
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
i. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

12
 Auskultasi : SD vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan.
j. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskular,
tidak teraba masa.
k. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)

D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesadaran : Kompos mentis
2. Kesan umum
a) Penampilan : Tampak sakit jiwa
b) Perilaku & aktivitas psikomotorik : Tampak tenang
c) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
3. Bicara : Berespon lambat
4. Mood dan Afek
a) Mood : Hipotimia
b) Afek : Sempit
5. Orientasi
a) Orang : Baik
b) Waktu : Baik
c) Tempat : Baik
d) Situasi : Baik
5. Tingkah Laku : Hipoaktif
6. Proses Pikir
a) Bentuk pikir : Realistis
b) Isi pikir : Waham cemburu
c) Progresi pikir : Remming, Koheren
7. Gangguan Presepsi

13
 a) Halusinasi : Dengar (+), Perabaan (-),
Pengecepan (-), dan Visual (-)
b) Ilusi : (-)
8. Roman Muka : Hipomimik
9. Hubungan jiwa : Dapat
10. Perhatian : Mudah ditarik, mudah dicantum
11. Gangguan memori : (-)
12. Gangguan intelegensi : (-)
13. Insight : Derajat 4

14
E. Sindrom
1. Halusinasi auditorik
2. Waham cemburu
3. Gelisah
4. Kehilangan minat dan kegembiraan
5. Menurunnya aktivitas
6. Perbuatan membahayakan orang lain

F. Diagnosis Banding
1. F20.5 Skizorenia Residual
2. F20.4 Depresi Pasca-Skizofrenia
3. F32.2 Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

G. Diagnosis Multi Aksial

Axis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Axis II : -
Axis III :-
Axis IV : Psikososial
Axis V : GAF 70-61

H. Penatalaksanaan
1. Perawatan di Rumah Sakit
2. Terapi Farmakologis
1) Inj. Lodomer 5mg
2) Inj. Diazepam 10mg
3) Inj. Zyprexa 1x1
4) Po Clozapin 3x25 mg
5) Po Stelosi 3x5 mg
6) Po THP 3x2 mg
3. Terapi Non-Farmakologis
a. Terapi perilaku
 Terapi perilaku dengan melakukan pendekatan perilaku,
dilakukan dengan cara membantu pasien menelusuri lebih jauh
mengenai masalah yang dialami pasien, diantaranya halusinasi auditorik
yang dialami pasien. Terapis memberikan intervensi perilaku serta
melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada berbagai
masalah pribadi pasien. Tujuannya yakni untuk membantu pasien
menstabilkan emosinya agar segera kembali normal dan mencegah
terjadinya kekambuhan.
b. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan
selanjutnya.
2) Terhadap keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,
dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
b. Psikoterapi suportif
1) Memberikan dorongan, semangat, dan motivasi agar pasien
semangat menghadapi hidupnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk mulai bercerita kepada
keluarga mengenai masalah yang dialaminya.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif dan disukai pasien untuk mengurangi dan
mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.
 5) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan
emosi dan pikiran yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-
gejala lain.
c. Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada
lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar menganggap
pasien gangguan jiwa adalah sama seperti penyakit medis lainnya, tidak
perlu dikucilkan dan pasien membutuhkan dukungan sosial dari orang-
orang di sekitar pasien untuk membantu proses penyembuhannya.

I. Prognosis
1. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak Ada Baik
Stressor psikososial Tidak Ada Baik
Sosial ekonomi Tidak Ada Baik
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk

2. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia 53 tahun Buruk
Jenis penyakit Skizofrenia residual Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak Ada Baik

Kesimpulan Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad santionam : Dubia ad malam

J. Kesimpulan
1. Pasien seorang laki-laki, berusia 53 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, bekerja sebagai petani.
2. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas tanggal 17
September 2020 karena sering berbicara sendiri dan mendengar suara
bisikan.
3. Pasien memiliki riwayat kekambuhan 1 kali, sebelumnya rutin kontrol di
poliklinik jiwa RSUD Banyumas, namun berhenti pengobatan selama 10
bulan terakhir.
4. Faktor pencetus kekambuhan saat ini adalah putus obat.
5. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
6. Diagnosis Multiaxial pada pasien adalah:
Axis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Axis II :-
Axis III :-
Axis IV : Psikososial
Axis V : GAF 70-61
7. Terapi :
1. Perawatan di Rumah Sakit
2. Terapi Farmakologis
a) Inj. Lodomer 5mg
b) Inj. Diazepam 10mg
c) Inj. Zyprexa 1x1
d) Po Clozapin 3x25 mg
e) Po Stelosi 3x5 mg
f) Po THP 3x2 mg
3. Terapi Non-Farmakologis
a. Terapi perilaku
Terapi perilaku dengan melakukan pendekatan perilaku,
dilakukan dengan cara membantu pasien menelusuri lebih jauh
mengenai masalah yang dialami pasien, diantaranya halusinasi
auditorik yang dialami pasien. Terapis memberikan intervensi
perilaku serta melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik
 beratkan pada berbagai masalah pribadi pasien. Tujuannya yakni
untuk membantu pasien menstabilkan emosinya agar segera
kembali normal dan mencegah terjadinya kekambuhan.
b. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana
pengobatan selanjutnya.
2) Terhadap keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit
pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi,
pengobatan, dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
c. Psikoterapi suportif
1) Memberikan dorongan, semangat, dan motivasi agar pasien
semangat menghadapi hidupnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk mulai bercerita
kepada keluarga mengenai masalah yang dialaminya.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif dan disukai pasien untuk mengurangi
dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap
masalah.
5) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi dan pikiran yang dimiliki agar tidak
memicu timbulnya gejala-gejala lain.
d. Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada
lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar
menganggap pasien gangguan jiwa adalah sama seperti penyakit
medis lainnya, tidak perlu dikucilkan dan pasien membutuhkan
dukungan sosial dari orang-orang di sekitar pasien untuk
membantu proses penyembuhannya