Daftar Tilik Keterampilan

1
PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

SEKOLOAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)
DAFTAR TILIK
PRAKTIKUM LABORATORIUM
PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU
2
(STIKIM)
Nomor 00
SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN Revisi ke 03
INDONESIA MAJU
Tanggal 29 Mei 2011
Berlaku
LEMBAR PENGESAHAN
BUKU PANDUAN PENILAIAN TARGET KOMPETENSI

KETERAMPILAN LABORATORIUM
Diusulkan Diperiksa Disetujui

Koordinator BSN Kepala Prodi S-1 Keperawatan Wakil Ketua I
(Ns. Emi Yuliza, S.Kep, (Ns. Eka Rokhmiati, S.Kep., (Dr. Sobar Darmaja, SPsi.,
M.Kes) M.Kep) MKM)
3
KATA PENGANTAR
Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES INDONESIA MAJU merupakan program

pendidikan keperawatan yang menyelenggarakan pendidikan keperawatan langsung dilahan
praktik pada salah satu tahapan pendidikannya. Mahasiswa pada tahap pendidikan ini diberi
pengalaman belajar yang dapat mengembangkan keterampilan teknikal dan pemecahan
masalah, keterampilan intelektual, dan keterampilan interpersonalnya. Lulusannya adalah
perawat profesional dan islami yang mampu memberikan pelayanan keperawatan berdasarkan
ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan, serta menggunakan metodologi keperawatan
berlandaskan etika keperawatan. Proses pembelajaran menunjukkan adanya kontinuitas antara
teori dan praktik yang didapatkan melalui pengalaman belajar di lahan praktik yang
mendukung pertumbuhan dan pembinaan kemampuan profesional.
Kegiatan di lahan praktik memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mampu
menerapkan asuhan keperawatan yang dipelajari pada tahap pendidikan sebelumnya dengan
sikap dan keterampilan profesional. Profesionalitas praktik keperawatan ditumbuhkan dan
dibina melalui pemberian pengalaman dalam pengambilan keputusan klinik, yang merupakan
penerapan secara terintegrasi kemampuan penalaran saintifik dan penalaran etik (Husin,
1992). Menurut Schweek and Gebbie (1996) Praktik klinik merupakan “the heart of the total
curriculum plan”. Hal ini berarti unsur yang paling utama dalam pendidikan keperawatan
adalah bagaimana proses pembelajaran dikelola di lahan praktik. Untuk itu perlu disiapkan
panduan pembelajaran klinik bagi mahasiswa dan juga bagi dosen pembimbing klinik dan
preseptor sehingga asuhan keperawatan yang menitikberatkan pada kualitas melalui
terciptanya suatu lingkungan belajar yang sarat dengan model peran (role model) dapat
diwujudkan. Semoga bermanfaat bagi kemajuan kita bersama tetapi kami menyadari masih
banyak kekurangan sehingga kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan.
Jakarta,
Koordinator Laboratorium
( Ns. Emi Yuliza, S.Kep. M.Kes)

4
Mutiara Hikmah
{Dan, Dia menyempurnakan nikmat-Nya kepadamu lahir dan batin.}

(QS. Luqman: 20)
Dan Dia telah memberikan kepadamu (keperluanmu) dan segala apa yang kamu mohonkan
kepadanya. Dan jika kamu menghitung nikmat Allah, tidaklah dapat kamu
menghinggakannya. Sesungguhnya manusia itu, sangat zalim dan sangat mengingkari
(nikmat Allah).
(QS. Ibrahim: 34)
{Maka nikmat Rabb kamu yang manakah yang kamu dustakan?}

(QS. Ar-Rahman: 13)
{Maka berpegangteguhlah dengan apa yang Aku berikan kepadamu dan hendaklah
kamu termasuk orang yang bersyukur.}
(QS. Al-A'raf: 144)
Tiada yang lebih indah kecuali kita mempunyai persepsi yang sama atas sesuatu sehingga
ketulusan dan keihlasan senantiasa menyemangati kita dalam pelaksanaan.
5
DAFTAR ISI
Halaman Judul 1
Lembar Pengesahan 2
Kata Pengantar 3
Mutiara Hikmah 4
Daftar Isi 5
Bab I Pendahuluan 7
Kompetensi Dasar 8
Form Penilaian
1.Vulva Hygine 9
2.Oral Hygiene Menggunakan Sikat Gigi 11
3.Oral Higiene Tanpa Sikat Gigi 13
4.Memotong Kuku 14
5.Menyiapkan Tempat Tidur 15
6.Pemasangan Kondom Kateter Pria 16
7.Pemasangan Skorstin 17
8.Sterilisasi Alat Logam Dengan Direbus 18
9.Sterilisasi Alat Logam Dengan Panas Kering 19
10.Menjahit Luka / Heacting 20
11.Mengatur Posisi Klien (Fowler) 22
12.Mengatur Posisi Klien ( Sim ) 23
13.Mengatur Posisi Klien (Tredelenberg) 24
14.Mengatur Posisi Klien (Dorsal Recumbent) 25
15.Mengatur Posisi Klien (Lithotomi) 26
16.Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur Ke Kereta Dorong 27
17.Postural Drainage 29
18.Pemeriksaan Fisik Kepala 31
19.Pemeriksaan Fisik Dada 32
20.Pemeriksaan Fisik Abdomen 33
21.Pengukuran Tekanan Darah 34
22.Pengukuran Suhu Badan (Axilla) 35
23.Penghitungan Nadi Dan Pernafasan 36
24.Pemberian Obat Melalui Intra Vena 37
25.Pemberian Obat Intra Muskular (Im) 39
6
26.Pemberian obat perbolus 40

27.Pemberian Obat Sub Cutan (Sc) 41
28.Pemberian Obat Intra Cutan (Ic) 42
29.Pemberian obat supositoria 43
30.Penyiapan Specimen Darah Vena 44
31.Oksigen Dengan Binasal Kanul 45
32.Latihan Nafas Dalam 46
33.Batuk efektif 47
34.Fisioterapi Dada 48
35.Penghisapan lendir 49
36.Inhalasi manual 50
37.Inhalasi nebulizer 51
38.Penilaian Balance Cairan 52
39.Pemasangan Infuse 53
40.Pemberian tranfusi darah 55
41.Perawatan infuse 56
42.Pemasangan NGT 57
43.Pemberian makan lewat NGT 58
44.Pemasangan kateter pria 59
45.Pemasangan kateter wanita 60
46.Perawatan kateter pria 61
47.Perawatan kateter wanita 62
48.Pelepasan kateter 63
49.Huknah rendah dan tinggi 64
50.Huknah gliserin 65
51.Mencuci rambut 68
52.Memandikan ditempat tidur 70
53.Distraksi relaksasi 72
54.Perawatan luka lecet 73
55.Perawatan luka kotor 74
56.Perawatan luka bakar 76
57.Cuci tangan biasa dan antiseptic 78
58.Pemberian kirbet es 79
59.Pemasangan buli buli panas 80
60.ROM ekstremitas atas 81
61.ROM ekstremitas bawah 82
62.Alih baring 83
7
63.Pengangkatan jahitan luka 84

64.Perawatan luka jahit 86
BAB I
PENDAHULUAN
Ilmu pengetahuan selalu mengalami perkembangan yang terus menerus tanpa

bisa dicegah. Hal itu untuk mengikuti sejarah peradaban manusia dan untuk memenuhi
kebutuhan manusia yang semakin menginginkan berbagai kemudahan, kenyamanan,
efektif dan efisien. Begitu juga ilmu keperawatan juga mengalami perkembangan terus
menerus demi mencapai standar mutu pelayanan kepada pasien yang bermutu. Selain
itu juga terus membenahi diri memperbaiki hal-hal yang masih dirasa kurang dalam
rangka memenuhi standar mutu pelayanan. Paradigma itulah yang sekarang dilakukan
oleh semua bidang. Tidak ada kata lain selain perbaikan dan perbaikan.
Departemen ini pun tidak mau ketinggalan terus menerus memperbaiki mutu
peleyanan. Salah satunya perbaikan standar kompetensi ketrampilan dasar
keperawatan untuk menyiapkan peserta didik yang bermutu islami dan mampu
bersaing di era global. Untuk itulah departemen ini juga menyiapkan bagaimana
peserta didik dapat memberikan pelayanan tindakan keperawatan yang bermutu dan
islami. Di sisni dijelaskan target kompetensi, batas minimal kompetensi yang harus
dicapai oleh setiap mahasiswa dan bagai mana cara melakukan atau mencapai
dijelaskan secara lebih detail dalam instruksi kerja kompetensi ketrampilan dasar
keperawatan atau basic skill of nursing.
A. Deskripsi Mata Kuliah:
Mata Kuliah ini menguraikan tentang konsep kebutuhan dasar yang meliputi
kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual termasuk kebutuhan personal hygiene,
psikososial, sexual dan spiritual. Penerapan proses keperawatan dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan dasar tersebut. Aktivitas belajar meliputi kuliah, diskusi,
penugasan, demonstrasi dan simulasi di kelas dan praktikum di laboratorium institusi
dan praktek di lahan klinik
B. Standar Kompetensi :
8
Mahasiswa memiliki perilaku yang mampu mengimplementasikan teori,

konsep dan prinsip-prinsip pemenuhan kebutuhan personal hygiene, psikososial,
sexual dan spiritual.meliputi kebutuhan bio, psiko, sosio spiritual dalam proses
keperawatan sebagai metoda pemecahan masalah dalam keperawatan.
C. Kompetensi Dasar/ Minimal
Adalah batas minimal kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh setiap
mahasiswa. Dalam pencapaian standar kompetensi minimal bagi mahasiswa harus
mencapai 75 % dari 61 target kompetensi yang ada yaitu sebanyak 40 target
kompetensi. Sehingga diharapkan mahasiswa dapat mengaplikasikan konsep teori
dengan praktek di lahan klinik, sehingga akan menjadi lulusan yang unggul,
kompetitif, islami dan mampu bersaing diera global
D. Metode Pencapaian Target Kompetensi

Adalah strategi pencapaian target kompetensi dimana mahasiswa dan dosen
akan mempunyai satu langkah bersama-sama sehingga tujuan pembelajaran yang
menjadi target kompetensi akan tercapai. Sebelum mahasiswa berusaha mencapai
target secara mandiri tentunya mahasiswa belajar aktif dengan mengikuti perkuliahan/
mini lecture atau tutorial baik konsep teori, demonstrasi skill laboratorium dan belajar
mandiri dilaboratorium. Untuk sampai pada titik dimana mahasiswa dapat mencapai
target kompetensi mahasiswa harus minimal belajar mandiri sebanyak 3 x untuk setiap
target
9
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

VULVA HYGIENE
No Dokumen Nomer Revisi Halaman
IK-UPT-KES-BSN/00/000/001 002
ALAT BOBO SKALA

T 0 1 2
PERALATAN 1. Perlak dan pengalas 1
2. Selimut mandi 1
3. Hands scoon 1 pasang 1
4. Bengkok 2 buah, salah satu berisi lisol 1
2%
5. Tas plastik 2 buah 1
6. Kom berisi kaps basah(air dan kapas 1
direbus bersama)
7. Celana dalam (bila diperlukan 1
persiapkan pembalut)
8. Pispot 1
9. Botol cebok berisi air hangat 1
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN
1 Melakukan verifikasi data 1
sebelumnya bila ada
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat dekat pasien 1
dengan benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa 1
nama pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur 2
tindakan pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan 2
kesiapan klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang 2
sampiran/ menjaga privacy
2 Memasang selimut mandi 1
3 Mengatur posisi pasien dorsal 1
recumbent
4 Memasang alat dan perlak di bawah 2
pantat
5 Melepas celanan dan pembalut 2
kemudian segera pasang pispot
sambil memperhatikan lochea.
Celana dan pembalut dimasukkan
dalam tas plastik yang berbeda
10
6 Mempersilahkan bila ingin BAB/ 1

BAK
7 Memakai sarung tangan kiri 1
8 Mengguyur vulva dengan air matang 2
9 Mengambil pispot 1
10 Meletakkan bengkok kom di dekat 2
vulva
11 Memakai sarung tangan kanan 2
12 Mengambil kapas basah 2
13 Membuka vulva dengan ibu jari dan 2
jari telunjuk kiri
14 Membersihkan vulva mulai dari labia 2
mayora kiri, labia mayora kanan,
labia minora kiri, labia minora
kanan, vestibulum, perineum. Arah
dari atas ke bawah dengan kapas
basah (1 kapas satu kali usap)
15 Mengambil alas perlak, bengkok 1
16 Melepas sarung tangan 1
17 Memasang celana dalam 1
18 Merapikan pasien, mengambil 1
selimut mandi
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi sesuai dengan 1
tujuan
2 Membaca tahmid dan berpamitan 1
dengan klien
3 Membereskan dan mengembalikan 1
alat ketempat semula
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar 1
catatan keperawatan
TOTAL 50
SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

1 = DILAKUKAN TAPI MASIH PERLU LATIHAN
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI
= …………. Penguji
( ………………………)
11

ORAL HYGIENE MENGGUNAKAN SIKAT GIGI
IK-UPT-KES-BSN/00/000/002 002
BOBO SKALA
T 0 1 2
PERALATAN 1.Tissue 1
2.Gelas kumur berisi air matang hangat 1
3.Sikat gigi dan pastanya 1
4.Sarung tangan bersih 1
5.Bengkok 1
6.Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
PELAKSANAAN
1 Melakukan verifikasi data 1
sebelumnya bila ada
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien 2
dengan benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa 2
nama pasien
2 Menjelaskan tujuan & prosedur 2
tindakan pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan 2
kesiapan klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah 2
2 Memasang sampiran/ menjaga 2
privacy
3 Memasang perlak dan alasnya/ 2
handuk di bawah dagu pasien
4 Memakai sarung tangan 2
5 Membantu pasien untuk berkumur 2
sambil menyiapkan
6 Membantu menyiapkan sikat gigi 2
dan pastanya
7 Membantu pasien menyikat gigi 2
bagian depan, samping dan dalam
sambil menyiapkan
9 Mengulangi membantu pasien 2
menyikat gigi bagian depan,
samping dan dalam
sambil menyiapkan
11 Mengeringkan bibir menggunakan 2
tissue
12
12 Merapikan pasien dan memberikan 2

posisi senyaman mungkin
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Membaca tahmid dan berpamitan 2
dengan klien
3 Membereskan alat-alat
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar 2
catatan keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
13

ORAL HYGIENE TANPA SIKAT GIGI
IK-UPT-KES-BSN/00/000/003 002
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN 1. Handuk 2
2. Gelas kumur berisi air matang hangat/ air garam/ 2
NaCl 0,9%
3. Kom kecil berisi boraks gliserin/ gentian violet 1
4. Bak steril berisi lidi, deppers, pinset cirurgis atau 2
arteri klem, sudip lidah yang dibungkus dengan
kassa.
5. Sarung tangan bersih. 2
6. bengkok 2
7. Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 2
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada 2
keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 2
C Tahap Kerja
2 Memasang sampiran/ menjaga privacy 2
3 Memasang perlak dan alasnya/ handuk di bawah 2
dagu pasien
5 Membasahi deppers dengan air masak/ air garam/ 2
NaCl.
6 Membuka mulut pasien dengan sudip lidah yang 2
sudah dibungkus dengan kassa
7 Membersihkan rongga mulut mulai dari dinding 2
gusi gigi, dan gigi luar hingga bersih
8 Mengolesi bibir dengan boraks, bila ada stomatitis 2
diolesi gentian violet menggunakan lidi kapas
9 Merapikan pasien 2
D Tahap Terminasi
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
14

MEMOTONG KUKU
IK-UPT-KES-BSN/00/000/004 002
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN -
PROSEDUR A
Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1
Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 2
ada
2 Mencuci tangan 3
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan 3
terapeutik
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 3
pada keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum 3
kegiatan dilakukan
C Tahap Kerja
2 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, 3
bila mungkin / mengatur posisi pasien
3 Tangan atau kaki direndam dalam air hangat 3
selama 2 menit untuk tangan dan 3 menit
untuk kaki untuk melunakkan kuku . Bila
kuku kotor harus disikat dan disabun dibilas
dengan air hangat dan dikeringkan dengan
handuk
4 Tangan atau kaki diletakkan diatas bengkok 3
supaya potongan kuku tidak berserakan. Cara
memotong kuku tangan sesuai dengan
lengkungan kuku. Untuk ibu jari kaki
dipotong lurus
5 Meratakan potongan kuku dan 3
membersihkanya
D Tahap Terminasi
3 Membaca tahmid dan berpamitan dengan 3
klien
5 Mencuci tangan 3
keperawatan
TOTAL 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
15

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR
IK-UPT-KES-BSN/00/000/005 002
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN 1 Perlak 2
2 Seprai besar/ kecil 2
3 Sarung bantal Selimut 2
4 Tempat tidur, kasur dan bantal 2
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2
dilakukan
C Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien kemudian meratakan kasur 2
3 Memasang sprai dengan garis tengah lipatanya 2
harus tepat ditengah kasur
4 Bagian atas dan bawah sprei dimasukkan rata 2
dibawah kasur sekurang kurangnya 30 cm, setelah
ditarik setegang mungkin
5 Pada ujung tiap sisi kasur dibuat sudut setinggi 90 2
derajatlalu seluruh tepi seprai dimasukkandengan
rapih dan tegang
6 Perlak dipasang 30 cm dari sisi tempat tidur bagian 3
kepala, Seprai kecil dipasang diatasnya dengan tiap
sisinya dimasukkan bersam a perlakkebawah kasur
setegang mungkin
7 Selimut dilipat empat terbalikdan dipasang dikasur 2
bagian kaki, Ujung sisi slimut dimasukkan kasur
sekurang kurangnya 10 cm
8 Bantal dipasang sarungnya dengan sudut bantal 2
dimasukkan benar benar kedalam ssudut sudut
sarungnya,
9 Bagian sarung bantal yang terbuka tidak boleh 2
menghadap pintu
D Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar keperawatan 2
TOTAL 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
16

PEMASANGAN KONDOM KATETER
IK-UPT-KES-BSN/00/000/006 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1.
Kondom kateter 2
2.
Urine bag 2
3.
Plester dan gunting 1
4.
Selimut mandi 2
5.
Perlak dan pengalas 1
6.
Bak berisi air hangat, waslap,sabun, 2
handuk
7. Bengkok 1
ROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 1
ada
2 Mencuci tangan 2
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama 2
pasien
pada keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum 2
kegiatan dilakukan
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah kemudian memasang 2
sampiran/ menjaga privacy
2 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal 2
recumbent dan melepaskan pakaian bawah
3 Memasang perlak, pengalas 2
5 Membersihkan genetalia dengan air hangat 2
6 Menyambung kateter dengan urin bag 2
7 Memasang kondom kateter pada penis 2
8 Memfiksasi kondom kateter secara 2
melingkar pada penis
9 Melepas pengalas, dan sarung tangan 2
D Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 2
keperawatan
TOTAL 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
17

PEMASANGAN SKORSTIN
IK-UPT-KES-BSN/00/000/007 002
SKALA
BOBOT
0 1 2
PERALATAN 1. Slang Skorstin
2. Plastik 1
3. Perlak dan pengalas 1
4. Gunting plester 1
5. Tissue 1
6. Plester 1
7. Jelly 1
8. Hand schoon 1
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi program terapi 1
2 Mencuci tangan 1
B Tahap Orientasi
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 2
dilakukan
C Tahap Kerja
2 Memasang sampiran/ menjaga privacy 2
3 Mengatur posisi miring * 2
4 Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong 2
klien
5 Membuka pakaian bawah 2
6 Memasang plastic pada pangkal selang skorstin 2
7 Memakai handscoon 2
8 Mengolesi ujung selang skorstin dengan pelumas / 2
jelly
9 Memasukan selang skorstin ke dalam anus : 5 - 10 2
cm *
10 Menganjurkan klien untuk rileks dan menarik nafas 2
dalam
saat selang dimasukan
11 Memfiksasi selang skorstin dengan paha 2
12 Melepas sarung tangan dan memasukan ke dalam 2
bengkok
D Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
keperawatan
TOTAL 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
18

STERILISASI DENGAN CARA DIREBUS
IK-UPT-KES-BSN/00/000/008 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Sterilisator 2
Peralatan logam misalnya
2 Gunting 2
3 Pisau oprasi 2
4 Pinset 2
5 Klem dan lain lain 2
PELAKSANAAN
1 Peralatan yang sudah dipakai dicuci dan 3
direndam menggunakan larutan disinfektan
2 Bila peralatan logam yang tajam missal pisai 3
jarum atau gunting harus dibungkus
menggunakan kasa dahulu
B Tahap Kerja
2 Mengisi air pada sterilisator 2
3 Memasukkan peralatan 3
4 Menghidupkan sterilisator 3
5 Tunggu sampai mendidih sekurang kurangnya 4
15 menit
6 Mengangkat peralatan kurang lebih 3- 5 menit 4
setelah selesai baru diangkat
7 Mengambil alat yang sudah steril 4
menggunakan korentang
8 Menempatkan peralatan steril dalam 4
tempatnya/ bak instrument steril
C Tahap Terminasi
1 Membaca tahmid 2
2 Membereskan alat dan mengembalikan 2
ketempat semula
3 Mengeringkan tangan dengan handuk atau 2
pengering
4 Melakukan pendokumentasian 2
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

STERILISASI DENGAN CARA PANAS KERING
19

IK-UPT-KES-BSN/00/000/009 002
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN
Lemari oven Peralatan logam misalnya 2
Gunting 2
Pisau oprasi 2
Pinset 2
Klem dan lain lain 2
PELAKSANAAN 1. Bila peralatan logam yang tajam missal 2
pisai jarum atau gunting harus dibungkus
menggunakan kasa dahulu
2. Peralatan yang sudah dipakai dicuci dan 2
direndam menggunakan larutan
disinfektan
B Tahap Kerja
2 Mengecek lemari oven 3
3 Memasukkan peralatan sesuai tempatnya 4
4 Menghidupkan lemari oven 4
5 Tunggu sampai alat selesai secara otomatis 4
6 Mengangkat peralatan kurang lebih 3- 5 4
menit setelah selesai baru diangkat
7 Mengambil alat yang sudah steril 4
menggunakan korentang
8 Menempatkan peralatan steril dalam 4
tempatnya/ bak instrument steril
C Tahap Terminasi
1 Membaca tahmid 2
2 Membereskan alat dan mengembalikan 2
ketempat semula
3 Mengeringkan tangan dengan handuk atau 2
pengering
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

MENJAHIT LUKA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/010 002
SKALA
20
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1. Sarung tangan steril 0,5
2. Duk lubang 0,5
3. Set alat bedah minor 0,5
4. Benang jahit 0,5
5. Jarum jahit 0,5
6. Kassa steril 0,5
7. Cairan normal saline (Nacl 0.9%) 0,5
8. Cairan antiseptic 0,5
9. Korentang steril dan tempatnya 0,5
10. Perlak dan pengalasnya 0,5
11. Obat anastesi 0,5
12. Plester 0,5
13. Gunting plester 0,5
14. Kom steril 0,5
15. Tempat sampah medis 0,5
16. Disposible syringe 0,5
17. Larutan H2O2/perhidrol 0,5
18. Celemek 0,5
19. Masker 0,5
20. Trolly 0,5
PROSEDUR A. Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 0,5
ada
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 0,5
B Tahap Orientasi
pasien
pada keluarga/klien
C Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat 2
terlihat jelas dengan menjaga privacy
3 Memakai sarung tangan steril 2
4 Bersihkan luka menggunakan cairan 2
antiseptik
5 Ganti sarung tangan dengan sarung tangan 2
steril yang lain
6 Jaringan disekitar luka dianastesi 2
7 Bila perlu bersihkan luka dengan cairan 2
normal saline(Nacl 0.9%)
8 Bila luka kotor dan dalam gunakan larutan 2
H2 O2/perl hidrol 10%
9 Pasang duk lobang steril 2
10 Gunakan jarum untuk menjahit kulit,masukan 2
benang ke lubang jarum,pada penggunaan
jarum melengkung(curved needle) dari arah
dalam keluar.
11 Pegang jarum dengan menggunakan 2
klem,kemudian mulai menjahit luka.
12 jika luka dalam sampai jaringan otot,maka 2
jahit lapis demi lapis (jenis benang
disesuaikan dengan jaringan yang
robek,contoh:catgut,chromic,side,dll)
13 Ikat benang dengan membentuk simpul. 2
21
Potong benang,sisakan sepanjang 1mm(untuk 2

jahitan dalam),0.65cm (jahitan luar)
14 Lanjutkan menjahit luka sampai luka 2
tertutup.
15 Oleskan normal salin/desinfectan pada 2
jahitan.
16 Tutup dengan kassa steril. 2
17 Pasang plester/hipafix 1
D Tahap Terminasi
klien
3 Membereskan alat-alat 0,5
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 0,5
keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

MEMPOSISIKAN PASIEN FOWLER
IK-UPT-KES-BSN/00/000/011 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Bantal 5 -6 buah 1
2 Bantal kecil 1
3 Guling 1
4 Sarung sandaran punggung 1
22
5 Sandaran punggung / orthopedic bed 1
PROSEDUR A
Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1
Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 1
ada
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan 2
benar
B Tahap Orientasi
pasien
pada keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 2
klien
C Tahap Kerja
2 Mengatur posisi klien 2
3 Membantu mengangkat atau mendudukan 3
Klien
4 Memasang sandaran punggung, 4
5 mengatur bantal pada sandaran , bila 4
memakai tempat tidur ortopedik, naikan
bagian kepala
6 Membaringkan kembali pasien pada 4
sandaran
7 Meletakkan guling di bawah lipatan lutut 3
agar tidak merosot
8 Meletakkan kedua tangan di atas bantal 3
9 Menanyakan ke nyamanan klien 3
D Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 1
keperawatan
TOTAL 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
MEMPOSISIKAN PASIEN SIM
IK-UPT-KES-BSN/00/000/012 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN -
ada
23
2 Mencuci tangan 2
benar
B Tahap Orientasi
pasien
pada keluarga/klien
klien
C Tahap Kerja
2 Mengatur posisi klien 3
3 Meminta pasien untuk miring ke kiri atau 5
dimiringkan untuk klien yang tidak
kooperatif
4 Memposisikan badan setengah telungkup, 5
sedangkan kaki kiri lurus, lutut dan paha
kanan ditekuk serta ditarik kea rah dada,
5 Memposisikan Posisi tangan kiri di atas 5

kepala atau di belakang punggung dan
tangan kanan di atas tempat tidur
6 Perhatikan keadaan umum pasien selama 4
proses
D Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 2
keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
MEMPOSISIKAN TRENDELENBERG
IK-UPT-KES-BSN/00/000/013 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Sandaran punggung atau kursi 2
2 Potongan balok atau bantal 2
3 Tempat tidur (fungsional bed) 2
ada
24
2 Mencuci tangan 2
benar
B Tahap Orientasi
pasien
pada keluarga/klien
klien
C Tahap Kerja
sampiran /menjaga privecy
2 Menaikan Tempat tidur bagian kaki 6
dengan balok atau menaikkan kaki tempat
tidur
proses berlangsung
4 Menanyakan kenyamanan klien 4
D Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 2
keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
DORSAL RECUMBENT
IK-UPT-KES-BSN/00/000/014 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Tempat tidur atau meja operasi 2
2 selimut 2
ada
2 Mencuci tangan 2
benar
B Tahap Orientasi
25
pasien
pada keluarga/klien
klien
C Tahap Kerja
2 Memposisikan pasien berbaring telentang, 5
dan membuka pakaian bagian bawah
3 Membantu pasien menekuk kedua tungkai, 5
paha di regangkan dan telapak kaki
menapak pada kasur
proses berlangsung dan menghindari
tindakan yang menimbulkan rasa malu
D Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 2
keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

LITHOTOMI
IK-UPT-KES-BSN/00/000/015 002
SKALA
BOBOT 0 1 2
PERALATAN 1 Tempat tidur khusus (gynaecology bed) 2
2 selimut 2
ada
2 Mencuci tangan 2
benar
B Tahap Orientasi
pasien
26
pada keluarga/klien
klien
C Tahap Kerja
2 Memposisikan pasien berbaring telentang, 6
dan membuka pakaian bagian bawah
3 Membantu pasien menekuk kedua tungkai, 5
paha di regangkan dan telapak kaki
menapak pada kasur
proses dan menghindari tindakan yang
menimbulkan rasa malu
D Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 2
keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE
KERETA DORONG
IK-UPT-KES-BSN/00/000/016 002
SKALA
BOBOT
0 1 2
PERALATAN 1 Kereta dorong 1
2 Pengalas kereta dorong 1
3 Bantal lengkap dengan sarung 1
4 Selimut tipis atau sprei ataas (bovenlaken) 1
5 Tiga orang tenaga perawat 1
ada
2 Mencuci tangan 1
3 Mempersiapkan dan Membawa alat di 1
dekat pasien dengan benar
27
B Tahap Orientasi
pasien
pada keluarga/klien
klien
C Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien agar 3
mempermudah pengangkatan
3 Menempatkan kereta dorong sedemikian 4
rupa ,membentuk sudut 90 C, yaitu bagian
kepala kereta dorong berda pada bagian
kaki tempat tidur ataupun sejajar dengan
tempat tidur (apabila pasien dapat
mengggeserkanbadannya sendiri dari
tempat tidur ke kereta dorong
4 Mengambil sprei atas dari atas kereta 4
doorng dan menutupkannya ke pasien,
caranya seperti memasang selimut manndi
5 Perawat yang akan mengangkat pasien 5

berdiri di sebelah kanan pasienyang paling
tinggi di bagian kepala dan yang paling
pendek bagian kaki dan perawat satunya
berada ditengah tengah antraa kedua
perawat tadi
6 Majukan kaki kiri masing-masing perawat 5

sedikit kemuka atau ke depan
7 Susupkan lengan-lengan perawat ke bawah 4
leher,punggung,bokong, paha, kaki pasien
dengan telapak tangna menghadap ke atas
sampai mencapai sisi kiri pasien , telapak
tangan perawat di rapatkan ke badan
pasien dengan sedikit di tekan untuk
menahan agar pasien tidak terlepas atau
terjatuh
8 Perawat yang berdiri di bagian kepala 4
member aba-aba dan dengan serentak
pasien di angkat, perawat mulai
melangkahkan kaki dan berhati-
hatimenuju kereta dorong
9 Meletakkan pasien secara bersama-sama 3
dan perlahan-lahan di atas kereta dorong
10 Menjauhkan pasien dan kereta dorong drai 3
tempat tidur atau membawa kereta keluar
dari ruangan
11 Membereskan tempat tidur 2
D Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 1
keperawatan
TOTAL 50
28

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

POSTURAL DRAINAGE
IK-UPT-KES-BSN/00/000/017 002
BOBOT SKALA
0 1 2
PERALATAN 1. Kertas tissue 0,5
2. Bengkok 0,5
3. Perlak/ alas 0,5
4. Sputum pot berisi desinfektan 0,5
PROSEDUR B Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN 1 Melakukan pengecekan program terapi 1
2 Mencuci tangan 1
benar
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan 1
terapeutik
pada keluarga/klien
29

klien
D Tahap Kerja
2 Melakukan auskultasi paru 3
3 Mengatur posisi sesuai daerah gangguan 2
paru dengan menjaga privacy pasien
4 Tidur dengan beberapa bantal, kepala 2
letak tinggi untuk drainage kedua lobus
atas dari segmen apikal
5 Tidur dengan satu bantal bawah kepala 2
dan satu bantal bawah lutut untuk
drainage lobus atas kanan segmen
anterior, dan beberapa bantal tanpa bantal
bawah lutut untuk drainage lobus atas
kiri segmen anterior.
6 Tidur menelungkup pada bantal untuk 2
drainage lobus atas segmen posterior
7 Tidur pada sisi kiri dengan 3/bagian 2
badan tidur, untuk drainage lobus tengah
kanan dan lobus bawah kanan segmen
anterior. Kepala lebih bawah dari bagian
tubuh lainnya
8 Tidur pada sisi kanan dengan ¾ bagian 2
badan tidur, untuk drainage lingula dan
lobus bawah kiri segmen anterior Letak
kepala sama seperti No. 4
9 Tidur dengan satu bantal bawah kepala 2
dan satu bantal bawah lutut dengan letak
kepala seperti no. 4, untuk drainage
kedua lobus bawah segmen anterior
10 Tidur pada sisi kiri, letak kepala sama 2
seperti no. 4, untuk drainage lobus bawah
kanan segmen lateral
11 Tidur pada sisi kanan dengan letak 2
kepala sama seperti no. 4, untuk drainage
lobus bawah kiri segmen lateral dan
lobus bawah kanan segmen kardiak
12 Tidur menelungkup dengan satu bantal 2
dibawah perut dengan letak kepala sama
seperti no. 4 atau beberapa bantal di
bawah perut untuk drainage kedua lobus
bawah.
13 Tidur pada sisi kiri dengan ¾ bagian 2
badan miring, letak kepala sama seperti
no. 4, untuk drainage lobus bawah kanan
segmen posterior
14 Lakukan pergantian posisi dengan setiap 2
posisi sebaiknya dilakukan selama 5 -- 10
menit
15 Bila semua posisi dilakukan tidak boleh 2
lebih dari 40 menit
16 Melakukan perkusi dan vibrasi diatas 2
daerah paru yang dituju
30
17 Melatih nafas dalam 3

18 Melatih batuk efektif untuk 3
mengeluarkan dahak/ secret
E Tahap Terminasi
klien
4 Mencuci tangan 1
keperawatan
TOTAL 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

PEMERIKSAAN FISIK (KEPALA)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/018 002
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Penlight 1
2 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien 1
2 Melakukan inspeksi daerah kepala dengan seksama (kulit & rambut) 3
3 Menerik konjungtiva palpebra (bawah) untuk periksa konjungtiva 5
31
4 Menarik konjungtiva bulbi ( atas) untuk periksa sclera 5

5 Melakukan pemeriksaan refleks pupil 6
6 Memeriksa mulut, gigi pasien dan tenggorokan 6
7 Memeriksa hidung pasien 5
8 Memeriksa telinga pasien 5
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

PEMERIKSAAN FISIK (DADA)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/019 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Stetoskop 1
2 Alat tulis 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Membebaskan daerah dada pasien 3
3 Melakukan inspeksi dari depan & samping pasien 5
4 Melakukan auskultasi : inspirasi & ekspirasi scr sistematis 5
5 Melakukan auskultasi bunyi jantung ( 5 titik) 6
6 Melakukan palpasi : fokal fremitus 6
7 Melakukan palpasi : ekspansi dada 5
8 Melakukan perkusi batas jantung & kondisi paru 5
32
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
33

PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMENT)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/020 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Stetoskop 1
2 Metline 1
3 Alat tulis 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien (kaki ditekuk) 4
2 Membebaskan daerah abdoment 4
3 Melakukan inspeksi dari depan & samping pasien 4
4 Melakukan auskultasi : 4 quadran (sebelum palpasi/oerkusi) 5
5 Melakukan palpasi : epigastrum, lien, hepar 5
6 Melakukan pemeriksaan turgor kulit 5
7 Melakukan perkusi : 4 quadran / umbilicus ke lateral 5
8 Mengukur lingkar perut 3
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
34

PENGUKURAN TEKANAN DARAH
IK-UPT-KES-BSN/00/000/021 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Tensimeter 1
2 Stetoskop 1
3 Alat tulis 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 mengatur posisi pasien : supinasi
3 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin 1
4 Membebaskan lengan pasien dari baju 1
5 Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri 4
bracialis
6 Meraba denyut arteri bracialis 3
7 Meletakkan diafragma stetoskop di atas arteri tersebut 4
8 Memenutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa 3
9 Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri atau palpasi denyut 3
arteri sampai tidak teraba denyutan kemudian pompa lagi untuk menaikan
tekanan 20-30 mmHg
Bila sulit pompa manset hingga tak tengan nadi dan naikan air raksa
dengan batas tekanan darah normal ditambah 20-30 mmHg
10 Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air raksa 8
atau jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga bunyi
terakhir ( diastole) sampai tekanan nol
11 Melakukan validasi dengan mengulang mulai poin 8 – 9 ( bila hasil 3
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
12 Mengunci air raksa dan melepas manset 2
13 Mencatat hasil pengukuran pada buku catatan 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
35

PENGUKURAN SUHU BADAN (AXILLA)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/022 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Termometer bersih pada tempatnya 1
2 Tiga botol: larutan sabun, desinfektan, air bersih 1
3 Bengkok 1
4 Potongan kertas tissue dalam tempatnya 1
5 Alat tulis 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Membebaskan axilla pasien pada lengan yang jauh 1
3 Membersihkan axilla dengan tissue 2
4 Memeriksa termometer, pastikan pada skala di bawah 35ºC, bila belum 3
turunkan dengan cara mengibaskan termometer
5 Memasang reservoir termometer dengan tepat pada tengah axilla 3
6 Menyilangkan tangan di depan dada, memegang bahu 2
7 Mengangkat termometer setelah 10 menit 7
8 Mengusap termometer dengan tissue kering kearah reservoir 2
9 Membaca hasil pengukuran dan mencatat hasil 3
10 Membersihkan termometer : mencelupkan ke dalam air sabun 6
kemudian usap ke arah reservoir, mencelupkan ke dalam larutan
desinfektan selanjutnya dibersihkan dengan air bersih dan usap dari
arah reservoir
11 Menurunkan air raksa 1
12 Mengembalikan termometer pada tempatnya 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
36

PENGHITUNGAN NADI & PERNAFASAN
IK-UPT-KES-BSN/00/000/023 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Pencatat waktu 1
2 Alat tulis 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Menentukan lokasi nadi yang akan diukur 5
3 Meraba denyut nadi dengan 2 jari ( telunjuk & tengah) 5
4 Menghitung nadi sekurang kurangnya ½ menit, dan 1 menit untuk 10
pasien aritmia dan pasien anak
5 Mengamati gerakan dada / perut pasien selama satu menit 10
6 Menilai hasil pengukuran 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
37

PEMBERIAN OBAT INTRA VENA (IV)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/024 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 0,5
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Jarum 1 (steril) 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 0,5
6 Desinfektan (zalf atau cair) 0,5
7 Tourniquet / manset 1
8 Perlak dan pengalas 0,5
9 Obat sesuai program terapi 2
10 Baki / troly 0,5
11 Bengkok 1 0,5
12 Plester luka atau kasa dan plester 0,5
13 Buku injeksi/ daftar obat 0,5
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
C Tahap Orientasi
keluarga/klien
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiayah dan mengatur posisi pasien dan pilih 1
vena dari arah distal
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 1
4 Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 2
5 Memakai hand scoon 1
6 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari 2
arah dalam kearah luar) biarkan kering
7 Mempertahankan vena pada posisi stabil 2
8 Memegang spuit dengan sudut 30º 2
9 Menusuk dengan kemiringan 30º, dan lubang jarum 3
menghadap ke atas
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk ke spuit 2
11 Membuka torniquet 2
12 Memasukkan obat secara perlahan 3
38
13 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan 1

kapas
14 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 1
15 Membuang spuit kedalam bengkok 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
39

PEMBERIAN OBAT INTRA MUSKULAR (IM)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/025 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 1
6 Perlak dan pengalas 1
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
10 Buku injeksi/ daftar obat 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien, sesuai dengan tempat 1
penyuntikan
5 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar 2
6 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam kearah 3
luar) biarkan kering
7 Mengunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit 2
8 Menusukkan spuit dengan sudut 90º, jarum masuk 2/3 4
9 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk ke spuit 3
11 Mencabut jarum dari tempat tusukan 1
12 Menekan daerah tusukan dengan kapas desinfektan 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH SKALA NILAI x 100
50
= ………….
Penguji
40
( ………………………)
PEMBERIAN OBAT MELALUI SELANG INFUS/ PERBOLUS
IK-UPT-KES-BSN/00/000/026 002
NILAI
NO BOBOT
0 1 2
A Peralatan
4 Bak spuit 1 1
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi tangan pasien yang terpasang 1
infus
3 Membebaskan daerah selang yang akan diinjeksi 1
4 Mengklem/ menghentikan tetesan infus 1
6 Membersihkan selang infuse/ tempat tusukan dengan kapas alcohol 3
(melingkar dari arah dalam kearah luar) biarkan kering
7 Mempertahankan selang pada posisi stabil 5
9 Menusuk dengan kemiringan 30º, dan lubang jarum menghadap ke atas 4
11 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas 1
13 Mengatur tetesan infuse kembali 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
41
( ………………………)
PEMBERIAN OBAT SUB CUTAN (SC)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/027 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
4 Bak spuit 1 1
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
penyuntikan
5 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam 2
kearah luar) biarkan kering
6 Mengunakan ibu jari & telunjuk untuk mengangkat cutan 3
7 Menusukkan spuit dengan sudut 45º 5
8 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk ke spuit 4
9 Memasukkan obat ke dalam subcutan secara perlahan 4
10 Mencabut jarum sambil menekan 2
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien dan evaluasi tindakan 1
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
42
( ………………………)
PEMBERIAN OBAT INTRA CUTAN ( IC)
IK-UPT-KES-BSN/00/000/028 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
4 Bak spuit 1 1
8 Baki / troly 1
9 Bengkok 1 1
11 Alat tulis / bolpoin
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip (diencerkan 0,1 cc menjadi 1 cc) 3
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
penyuntikan
5 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam 3
kearah luar) biarkan kering
6 Mengunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit 3
7 Menusukkan spuit dengan kemiringan 15-20º, jarum masuk kurang 6
lebih 0,5 cm
8 Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pastikan ada penonjolan 2
9 Mencabut jarum dari tempat tusukan 1
10 Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan 3
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
43
( ………………………)
PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIAL
IK-UPT-KES-BSN/00/000/029 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
4 Baki / troly 1
5 Bengkok 1 1
6 Gunting atau pisau 1
7 tissue 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi miring ke salah satu sisi, kaki 4
sebelah atas ditekuk(posisi sim)
2 Membentangkan perlak di bawah bokong pasien 1
3 Membuka bungkus obat 2
5 Membuka bokong pasien hingga anus terlihat 5
6 Memasukan obat perlahan-lahan, dorong hingga masuk 6
7 Meminta pasien tidak menahan masuknya obat dan tidak mengejan 5
(rileks), pastikan obat masuk
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
.
44

PENYIAPAN SPECIMEN DARAH VENA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/030 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 0,5
3 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya) 0,5
4 Desinfektan (zalf atau cair) 0,5
5 Tourniquet / manset 1
7 Plester luka atau kasa dan plester 0,5
8 Lembar pemeriksaan laboratorium 0,5
9 Botol wadah specimen 0,5
10 Bengkok 1 0,5
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 1
4 Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 3
6 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah dalam kearah 3
luar) biarkan kering
9 Menusuk dengan kemiringan 30º, dan lubang jarum menghadap ke atas 3
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk ke spuit, ambil sesuai 3
kebutuhan
11 Membuka torniquet 2
12 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas 2
13 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 1
14 Memasukan darah kedalam botol specimen 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
45

OKSIGEN DENGAN BINASAL KANUL
IK-UPT-KES-BSN/00/000/031 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Tabung O2 lengkap dengan manometer 2
2 Pengukuran aliran flow dan humidifier 2
3 Selang kanula hidung ganda 2
2 Mencuci tangan 2
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy pasien 1
2 Memastikan tabung masih berisi oksigen 5
3 Mengisi botol pelembab dengan aqua sesuai batas 5
4 Menyambung selang binasal O2 dengan humidifier 1
5 Mengobservasi kebersihan lubang hidung bila kotor bersihkan 1
menggunakan cotton bud
6 Mengatur posisi semi fowler 3
7 Membuka flow meter dengan ukuran yang sesuai dengan kebutuhan dan 6
memastikan ada aliran udara
8 Memasang kanula pada hidung pasien dengan hati-hati 4
9 Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien 4
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
46

LATIHAN NAFAS DALAM
IK-UPT-KES-BSN/00/000/032 002
NILAI
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
3 Menanyakan persetujuan kesiapan klien 1
C Tahap Kerja
2 Mempersiapkan pasien 3
3 Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 4
4 Melatih pasien melakukan nafas perut ( menarik nafas dalam melalui 6
hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen( cegah lengkung 5
pada punggung)
6 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan 6
7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan( lewat mulut 6
bibir seperti meniup)
8 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari 5
otot
9 Menjelaskan pada pasien untuk melakukan latihan ini bila mengalami 3
sesak nafas
D Tahap Terminasi
3 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
47

BATUK EFEKTIF
IK-UPT-KES-BSN/00/000/033 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Kertas tissue 1
2 Bengkok 1
3 Perlak/ alas 1
4 Sputum pot berisi desinfektan 1
5 Air minum hangat 1
1 Melakukan pengecekan program terapi 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mempersiapkan pasien 3
3 Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 3
4 Melatih pasien melakukan nafas perut ( menarik nafas dalam melalui 4
hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) (1,2,3)
5 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen( cegah lengkung 3
pada punggung)
6 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan (4,5,6) 4
7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan( lewat mulut 4
bibir seperti meniup) (7,8,9)
8 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari 3
otot
9 Memasang alas/ perlak dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau 2
di dekat mulut bila tidur miring)
10 Meminta pasien melakukan nafas dalam 2 kali, yang ketiga : inspirasi, 7
tahan dan batukkan dengan kuat pada saat hitungan ke 7
11 Menampung lendir dalam sputum pot 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
48
( ………………………)
FISIOTERAPI DADA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/034 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Kertas tissue 1
2 Bengkok 1
3 Perlak/ alas 1
4 Sputum pot berisi desinfektan 1
5 Air minum hangat 1
6 Stetoskop 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi sesuai daerah gangguan paru 3
3 Memasang alas/ perlak dan bengkok ( dipangkuan pasien bila duduk atau 2
dekat mulut bila tidur miring)
4 Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung 6
secara bergantian
5 Menganjurkan psien inspirasi dalam, tahan sebentar, kedua tangan 6
perawat di punggung pasien
6 Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi, pada saat yang bersamaan 6
tangan perawat melakukan vibrasi
7 Meminta pasien untuk menarik nafas, menahan nafas, dan 6
membatukkannya dengan kuat
8 Menampung lendir dalam sputum pot 1
9 Melakukan auskultasi paru 3
10 Menunjukan sikap hati-hati dan memperhatikan respon pasien 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
49

PENGHISAPAN LENDIR
IK-UPT-KES-BSN/00/000/035 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Bak instrumen berisi : pinset anatomis 2, kasa secukupnya 1
2 NaCl atau air matang 1
3 Kanul suction 1
4 Perlak/ alas 1
5 Mesin suction 1
6 Kertas tisue 1
7 Sarung tangan 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memberikan posisi yang nyaman pada pasien 3
kepala sedikit ekstensi
2 Memberikan oksigen 2 – 5 menit 4
3 Memasang alas/ perlak di bawah dagu pasien 1
5 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung 5
6 Memasukkan kanul suction dengan hati-hati (hidung : ± 5cm, mulut ± 10 5
cm)
7 Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar 6
perlahan sambil memutar ( ± 5 detik untuk anak, ± 10 detik untuk
dewasa)
8 Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas 3
9 Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya 2
10 Mengobservasi secret tentang warna bau dan volumenya 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
50

INHALASI MANUAL
IK-UPT-KES-BSN/00/000/036 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Baskom berisi air mendidih 2
2 Vaslin/ krim 2
3 Obat: mentol, inhaler 1
4 Handuk 1 buah 1
5 Bengkok 1 buah 1
6 Peniti 2 buah 1
7 Tissue 1
8 Kain pengalas untuk baskom air panas 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur pasien dalam posisi duduk 3
3 Menempatkan meja / troly didepan pasien 1
4 Meletakkan baskom berisi air panas ( adan obat) di atas meja pasien yang 3
diberi pengalas
5 Mengoles vaslin/ krim disekitar mulut dan hidung 3
6 Menutup baskom dengan handuk meyerupai corong 5
7 Menghirup uap dari corong melalui hidung, mengeluarkan lewat mulut. 7
Lakukan berulang-ulang selama 5-10 menit
8 Membersihkan mulut dan hidung dengan tissue 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
51

INHALASI NEBULIZER
IK-UPT-KES-BSN/00/000/037 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Set nebulizer 2
2 Obat bronkodilator 2
3 Bengkok 1 buah 1
4 Tissue 1
5 Spuit 5 cc 2
6 Aquades 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur pasien dalam posisi duduk 3
3 Meletakkan meja / troly di depan pasien yang berisi set nebulizer 3
4 Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran 4
5 Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik 3
6 Memasukkan obat sesuai dengan dosis 4
7 Memasang masker pada pasien 4
8 Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai obat 5
habis
9 Membersihkan mulut dan hidung dengan tissue 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
52

PENILAIAN BALANCE CAIRAN
IK-UPT-KES-BSN/00/000/038 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Alat tulis 1
2 Gelas ukur urin/ urin bag 2
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menghitung intake oral (minum) 3
2 Menghitung intake oral ( makan) 3
3 Menghitung intake parenteral 4
4 Menghitung cairan metabolism 5cc/kg BB/24jam 3
5 Menghitung output urine 0,5-1 cc/kg BB /24 jam 4
6 Menghitung output feses (normal 100cc/@) 3
7 Menghitung output abnormal ( muntah, drain,perdarahan dll) 3
8 Menghitung output IWL dewasa BB x 15 cc/24jam 5
9 Menghitung balance cairan 9
E Tahap Terminasi
3 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
53

PEMASANGAN INFUS
IK-UPT-KES-BSN/00/000/039 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
2 Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip/ mikro drip) 1
3 Cairan parenteral sesuai program 1
4 Jarum intravena sesuai dengan ukuran 1
5 Kapas alcohol dalam kom secukupnya 1
7 Desinfektan 1
8 Torniquet/ manset 1
9 Bengkok 1 0,5
10 Plester/ hipavik 0,5
11 Kassa steril 1
12 Penunjuk waktu 1
1 Melakukan verifikasi program pengobatan pasien 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan melakukan desinfeksi tutup botol cairan 1
2 Menutup saluran infus/ klem 1
3 Menusukan saluran infus dengan benar 1
4 Menggantung botol cairan pada standar infuse 1
5 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda 1
6 Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang 1
7 Mengatur posisi pasien dan pilih vena 1
9 Membebaskan daerah yang akan diinsersi 1
10 Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 1
12 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar ) 1
14 Memegang IV kateter dengan sudut 30 derajat 1
15 Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap ke atas 2
16 Memastikan IV kateter masuk intravena kemudian menarik 2
17 Memasukkan IV kateter secara perlahan 2
18 Menarik mandrin dan menyambung dengan selang 2
19 Melepas tourniquet 1
20 Mengalirkan cairan infuse 1
21 Melakukan fiksasi IV kateter 1
22 Memberi desinfeksi daerah tusukan & menutup dengan kassa 1
23 Mengatur tetesan, sesuai program 1
E Tahap Terminasi
54
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

MELAKSANAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
IK-UPT-KES-BSN/00/000/040 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
55

2 Kantong darah yang sesuai 2
4 Penunjuk waktu 1
1 Melakukan verifikasi program pengobatan pasien dan mengecek tanda 1
vital pasien
2 Mencuci tangan 1
4 Menyiapkan darah(cek silang label darah, suhu sesuai tubuh) 10
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan melepas selang infus dari flabote dan 8
memindahkan ke kantong darah
2 Menghitung jumlah tetesan sesaui program 7
3 Memperhatikan reaksi pasien 7
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

PERAWATAN INFUS
IK-UPT-KES-BSN/00/000/041 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Pinset anatomis steril 2 buah 1
2 Kassa steril 1
3 Sarung tangan steril 1
4 Gunting plester 0,5
56
5 Plester/ hipavic 0,5

6 Lidi kapas 1
7 Alcohol 70 % / wash bensin dalam tempatnya 1
8 Iodine povidon solution 10 % 1
9 Penunjuk waktu 1
10 NaCl 0,9 % 1
11 Bengkok 2 buah 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien( tempat tusukan infus 1
terlihat jelas)
3 Membasahi plester dengan alcohol/ wash bensin dan buka balutan 5
dengan menggunakan pinset
4 Membersihkan bekas plester 3
5 Membersihkan daerah tusukan & sekitarnya dengan NaCL 5
6 Mengolesi tempat tusukan dengan iodine cair/ zalf 4
7 Menutup dengan kasa steril dengan rapi 4
8 Memasang plester penutup 1
9 Mengatur tetesan infus sesuai program 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
PEMASANGAN NGT
IK-UPT-KES-BSN/00/000/042 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Slang NGT 2
2 Klem 1
3 Spuit 10 cc 1
4 Stetoskop/ gelas berisi air matang 1
5 Plester dan gunting 1
6 Kain kassa 1
57
7 Pelumas/ jelly 1
8 Perlak atau pengalas 1
9 Bengkok 1
10 Sarungtangan 1
1 Melakukan verifikasi program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menjaga privacy 1
2 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler/ fowler 1
3 Memasang pengalas di atas dada 1
4 Membersihkan lubang hidung pasien 1
6 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosesus xipoideus ke hidung 7
dan belok ke daun telinga)
7 Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai ukuran panjang NGT yang akan 3
dipasang
8 Perlahan ujung NGT melalui hidung( bila pasien sadar menganjurkan pasien 6
untuk menelan ludah berulang-ulang)
9 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara: mengaspirasi NGT 6
dengan spuit atau memasukan udara 10cc sambil diauskultasi di region lambung
atau memasukkannya kedalam gelas berisi air)
10 Menutup ujung NGT dengan spuit/ klem atau disesuaikan dengan tujuan 1
pemasangan
11 Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

PEMBERIAN MAKAN LEWAT NGT
IK-UPT-KES-BSN/00/000/043 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Air matang 1
2 Makanan cair/ obat 2
3 Corong 2
58
4 Spuit 5/ 10 cc 1
5 Tissue 1
6 Perlak atau pengalas 1
7 Bengkok 1
8 Sarung tangan 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler/ fowler 1
4 Memasang pengalas di atas dada 1
5 Memastikan letak NGT dengan cara aspirasi isi lambung 5
6 Memasang corong 3
7 Memasukan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum air 6
habis klem kembali
8 Memasukan makanan cair, membuka klem, meninggikan 30cm, klem 6
kembali sebelum habis
9 Memasukan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum air 6
habis klem kembali
10 Menutup ujung NGT dengan spuit / klem 2
11 Membersihkan sisa makanan pada pasien 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
PEMASANGAN KATETER PRIA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/044 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi: 1
2 Pinset anatomis 0,5
3 Duk 0,5
4 Kassa 0,5
5 Kateter sesuai ukuran 0,5
59
6 Sarung tangan steril 2 pasang 1

7 Desinfektan dalam tempatnya 0,5
8 Spuit 20cc 0,5
9 Pelumas 1
10 Urine bag 0,5
12 Selimut mandi 0,5
14 Bak berisi air hangat, waslap,sabun, handuk 1
15 Bengkok 0,5
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga privacy 1
2 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent dan melepaskan pakaian 2
bawah
6 Menyambungkan kateter dengan urin bag 2
7 Menganti sarung tangan steril, memasang duk steril 1
8 Memberi pelumas pada / mulai dari ujung kateter 3
9 Mengarahkan penis ke atas 3
10 Memasukkan kateter perlahan-lahan sampai urin keluar tambahkan 5-10cm atau 4
sedalam 15-23 cm atau
11 Mengisi balon dengan aquadest sesuai dengan ukuran 1
12 Melepas duk 3
13 Memfiksasi kateter ke arah atas/ perut, melepas pengalas, dan sarung tangan 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
PEMASANGAN KATETER WANITA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/045 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi: 1
2 Pinset anatomis 0,5
3 Duk 0,5
4 Kassa 0,5
60
5 Kateter sesuai ukuran 0,5

6 Sarung tangan steril 2 pasang 1
7 Desinfektan dalam tempatnya 0,5
8 Spuit 20cc 0,5
9 Pelumas 0,5
10 Urine bag 0,5
12 Selimut mandi 0,5
14 Bak berisi air hangat, waslap,sabun, handuk 1
15 Bengkok 0,5
16 Pispot 0,5
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent dan melepaskan pakaian 1
bawah
4 Memasang pispot di bawah bokong pasien 1
6 Membersihkan area perineal dengan air hangat, sabun, air hangat 2
7 Membersihkan vulva dengan air hangat (kapas sublimat 1x pakai) mulai dari 2
labia mayora kanan, kiri ,minora kanan,kiri dan perinium
8 Menyambung kateter dengan urin bag 3
9 Menganti sarung tangan steril, memasang duk steril
10 Memberi pelumas 2,5 – 5 cm 3
11 Memasukkan kateter 5 – 7,5 / sampai keluar urin 4
12 Mengisi balon dengan aquadest sesuai dengan ukuran 1
13 Melepas duk 1
14 Memfiksasi kateter ke arah paha, melepas pengalas, dan sarung tangan 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
PERAWATAN KATETER PRIA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/046 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi lidi kapas 1
61

3 Desinfektan 2
4 Air hangat, waslap, handuk 2
6 Bengkok 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent dan melepaskan 2
pakaian bawah
6 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan hati- 5
hati, kateter tetap tertahan)
7 Memberikan desinfekatan dengan lidi kapas pada ujung penis 5
8 Melepas pengalas dan sarung tangan 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

PERAWATAN KATETER WANITA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/047 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Bak istrumen berisi lidi kapas 1
62

3 Desinfektan 2
4 Air hangat, waslap, handuk 2
6 Bengkok 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
pakaian bawah
4 Meletakkan bengkok di dekat vulva 1
5 Memakai sarung tangan, kemudian mengambil kapas basah 2
6 Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri 3
7 Membersihkan vulva mulai dari labia mayora kiri, labia mayora kanan, 5
labia minora kiri, labia minora kanan, vestibulum, perineum. Arah dari
atas ke bawah dengan kapas basah ( 1 kapas 1 kali usap)
8 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan 4
hati-hati, kateter tetap tertahan)
9 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada orifisium 3
10 Melepas pengalas dan sarung tangan 2
E Tahap Terminasi
2 BerpMembaca tahmid dan berpamitan dengan klien 1
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)

PELEPASAN KATETER
IK-UPT-KES-BSN/00/000/048 002
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPENTENSI ASPEK KETRAMPILAN

LABORATORIUM STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
NILAI
0 1 2
63
A ALAT
1 Pinset chirurgis 1
2 Kassa 1
3 Wash bensin 1
4 Lidi kapas 1
5 Sarung tangan 1
6 Spuit 10/ 20 cc 1
7 Bengkok 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
pakaian bawah
4 Memasang selimut mandi 1
6 Melepas plester dan membersihkan sisa plester 2
7 Melakukan aspirasi balon kateter hingga habis isinya 7
8 Mengarahkan penis ke atas 3
9 Menarik kateter perlahan-lahan hingga lepas, pasien diminta nafas dalam 10
dan rileks
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
HUKNAH RENDAH – TINGGI
IK-UPT-KES-BSN/00/000/049 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Irrigator lengkap dengan kanul dan slang 1
2 Air hangat 1
3 Standar 1
5 Bengkok 1
64
6 Pispot dan botol cebok 1

7 Selimut mandi 1
8 Tissue toilet 1
9 Jelly 1
10 Hand schoon 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi ( miring kiri untuk huknah rendah, miring kanan untuk huknah 4
tinggi
3 Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong klien 1
4 Menganti selimut pasien dengan selimut mandi 1
5 Mengantungkan irrigator yang telah terisi air hangat pada standar dengan 4
ketinggian 50cm (huknah rendah) atau 30 cm (huknah tinggi)
6 Mengeluarkan udara dalam slang, kemudian menutup klem kembali 2
7 Menggunakan hand schoon 1
8 Membuka bokong hingga anus terlihat 1
9 Mengoleskan jelly pada kanula rectal kemudian memasukkannya secara perlahan, 4
mengarah ke umbilicus, kedalaman insersi sesuai umur
10 Menginstruksikan pasien untuk tidak menahan masukknya kanal ke anus dengan 2
cara menghembuskan nafas perlahan-lahan melalui mulut
11 Membuka kran dan biarkan larutan masuk dengan perlahan 2
12 Menutup kran bila air dalm irrigator habis atau bila pasien tidak dapat menahan 1
untuk BAB
13 Memegang pangkal kanul dengan tissue, tarik dari anus 1
14 Memasang pispot di bawah bokong pasien untuk BAB 2
15 Membersihkan anus 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
HUKNAH GLISERIN
IK-UPT-KES-BSN/00/000/050 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Spuit gliserin 1
2 Gliserin hangat 1
4 Bengkok 1
65
5 Pispot dan botol cebok 1

6 Selimut mandi 1
7 Tissue toilet 1
8 Jelly 1
9 Hand schoon 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi miring 5
3 Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong klien 1
4 Menganti selimut pasien dengan selimut mandi, membuka pakaian 1
bawah
5 Mengisi spuit dengan gliserin 10 – 20 cc, udara dikeluarkan. 5
6 Memakai hand schoon 1
7 Membuka bokong hingga anus terlihat 1
8 Mengoleskan jelly pada ujung kanula rectal kemudian memasukkannya 5
secara perlahan, mengarah ke umbilicus hingga ke pangkal kanule
9 Menginstruksikan pasien untuk tidak menahan masukknya kanal ke anus 3
dengan cara menghembuskan nafas perlahan-lahan melalui mulut
10 Memasukkan glyiserin dengan perlahan 3
11 Memegang pangkal kanul dengan tissue kemudian mencabut dari anus, 1
biarkan untuk beberapa saat
12 Memasang pispot di bawah bokong pasien untuk BAB 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
ORAL HYGIENE MENGGUNAKAN SIKAT GIGI
IK-UPT-KES-BSN/00/000/051 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Tissue 1
2 Gelas kumur berisi air matang hangat 1
3 Sikat gigi dan pastanya 2
4 Sarung tangan bersih 1
66
5 Bengkok 1
6 Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Memasang perlak dan alasnya/ handuk di bawah dagu pasien 2
4 Membantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan 3
5 Membantu menyiapkan sikat gigi dan pastanya 3
6 Membantu pasien menyikat gigi bagian depan, samping dan dalam 6
8 Mengulangi membantu pasien menyikat gigi bagian depan, samping dan 6
dalam
10 Mengeringkan bibir menggunakan tissue 2
11 Merapikan pasien dan memberikan posisi senyaman mungkin 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

ORAL HYGIENE TANPA SIKAT GIGI
IK-UPT-KES-BSN/00/000/052 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Handuk 1
2 Gelas kumur berisi air matang hangat/ air garam/ NaCl 0,9% 2
3 Kom kecil berisi boraks gliserin/ gentian violet 2
4 Bak steril berisi lidi, deppers, pinset cirurgis atau arteri klem, sudip 3
lidah yang dibungkus dengan kassa.
5 Sarung tangan bersih. 1
67
6 Bengkok 1
7 Perlak dan alasnya/ handuk kecil 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Memasang perlak dan alasnya/ handuk di bawah dagu pasien 2
4 Membasahi deppers dengan air masak/ air garam/ NaCl. 3
5 Membuka mulut pasien dengan sudip lidah yang sudah dibungkus 5
dengan kassa
6 Membersihkan rongga mulut mulai dari dinding gusigigi, dan gigi luar 15
hingga bersih
7 Mengolesi bibir dengan boraks, bila ada stomatitis diolesi gentian violet 6
menggunakan lidi kapas
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)

MENCUCI RAMBUT
IK-UPT-KES-BSN/00/000/053 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Handuk 2 buah 1
2 Talang 2
3 Peniti 0,5
4 Kain pel 0,5
5 Baskom berisi air hangat 1
68
6 Gayung 0,5
7 Shampoo dalam tempatnya 0,5
8 Sisir 2 buah 0,5
9 Kain kasa dan kapas 0,5
10 Ember kosong 0,5
11 Sarung tangan bersih 0,5
12 Bengkok berisi larutan desinfektan 2 – 3 % 1
13 Celemek untuk petugas 0,5
14 Alat pengering rambut 0,5
2 Mencuci tangan 2
C Tahap Orientasi
keluarga/klien
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga 1
privacy
2 Mengenakan sarung tangan dan celemek 1
3 Menganti selimut pasien dengan selimut mandi 1
4 Mengatur posisi tidur pasien, kepala dipinggir tempat tidur 2
5 Memasang handuk di bawah kepala 1
6 Memasang ember dialasi kain pel 1
7 Memasang talang dengan ujung berada di dalam ember 4
8 Menutup dada dengan handuk sampai keleher 1
9 Menyisisr rambut 1
10 Menutup lubang telinga dengan kapas & mata dengan kain 2
kasa/ sapu tangan pasien
11 Menyiram dengan air hangat, menggosok 9memijat-mijat) 6
kulit kepala dan rambut dengan shampoo menggunakan
kassa
12 Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih 3
13 Melepas penutup telinga dan penutup mata 1
14 Mengangkat talang, mengeringkan rambut dengan handuk 2
kemudian dengan pengering
15 Menyisir rambut 1
16 Meletakkan kepala pada bantal yang dialasi handuk kering 1
17 Merapikan pasien ganti selimut mandi dengan selimut 1
tidur
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
69

2 = DILAKUKAN
NILAI = JUMLAH BOBOT X NILA
( ………………………)
70

MEMANDIKAN DI TEMPAT TIDUR
IK-UPT-KES-BSN/00/000/054 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Pakaian bersih 1 stel 0,5
2 Baskom mandi 2 buah 0,5
3 Air panas dan dingin 0,5
4 Waslap 2 buah 0,5
5 Perlak dan handuk kecil 1 buah 0,5
6 Handuk besar 2 buah 0,5
7 Selimut mandi/ kain penutup 0,5
8 Celemek plastik 0,5
9 Tempat tertutup untuk pakaian kotor 0,5
10 Sabun mandi 0,5
11 Bedak 0,5
12 Sarung tangan bersih 0,5
13 Pispot/ urinal dan pengalas 0,5
14 Botol cebok 0,5
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 0,5
2 Mencuci tangan 1
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar 0,5
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengenakan sarung tangan dan celemek 1
3 Menganti selimut klien dengan selimut mandi 1
4 Melepas pakaian atas pasien 1
MEMBASUH MUKA
5 Membentangkan perlak kecil dan handuk kecil di bawah kepala 1
6 Menawarkan pasien menggunakan sabun atau tidak 2
7 Membersihkan muka, telinga dengan waslap lembab lalu keringkan 2
8 Menggulung perlak dan handuk 1
MEMBASUH LENGAN
9 Menurunkan selimut mandi kebagian perut klien 1
10 Memasang handuk besar di atas dada pasien secara melintang dan 2
kedua tangan klien diletakkan di atas handuk
11 Membasahi tangan pasien dengan waslap air bersih, disabun, 2
kemudian dibilas dengan air hangat ( lakukan mulai dari ekstremitas
terjauh klien)
MEMBASUH DADA DAN PERUT
12 Melepas pakaian dalam pasien dan menurunkan selimut hingga perut 1
bagian bawah, kedua tangan diletakkan di atas bagian kepla,
membentangkan handuk pada sisi klien
13 Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan waslap basah, 2
disabun, kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan,
kemudian menutup dengan handuk
MEMBASUH PUNGGUNG
14 Memiringkan pasien kearah perawat 1
71
15 Membentangkan handuk dibelakang punggung hingga bokong 1

16 Membasahi punggung sampai bokong dengan waslap disabun, 2
kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan
17 Memberi bedak pada punggung 1
18 Mengembalikan ke posisi terlentang kemudian membantu pasien 1
mengenakan pakaian
MEMBASUH KAKI
19 Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi dengan benar 1
20 Membentangkan handuk di bawah kaki tersebut, menekuk lutut 1
21 Membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai kepangkal paha, 2
disabun dibilas dengan air bersih kemudian dikeringkan
22 Melakukan tindakan yang sama untuk kaki yang lain 1
MEMBASUH DAERAH LIPATAN PAHA DAN GENETAL
23 Membentangkan handuk di bawah bokong, kemudian selimut selimut 1
mandi bagian bawah di buka
24 Membasahi daerah lipat paha dan genetalia dengan air, disabun 2
dibilas dan dikeringkan
25 Mengangkat handuk, membantu mengenakan pakaian bawah 1
26 Merapikan klien, ganti selimut mandi dengan selimut tidur 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
72

MEMBIMBING RELAKSASI DISTRAKSI
IK-UPT-KES-BSN/00/000/055 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Melihat data nyeri yang lalu 2
2 Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan oleh perawat 2
3 Mengakji program terapi yang di berikan oleh dokter 2
C Tahap Orientasi
2 Menanyakan cara yang biasa digunakan agar rileks dan dan tempat yang 3
disukai
3 Memjelaskan tujuan dan prosedur 3
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi yang nyaman menurut pasien 2
sesuai dengan kondisi pasien (duduk/ baring)
2 Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman 2
3 Meminta pasien untuk memejamkan mata 2
4 Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pasien pada kedua kakinya 4
untuk rileks, kendorkan seluruh otot-otot kakinya, perintahkan pasien
untuk merasakan relaksasi kedua kaki pasien
5 Meminta pasien untuk memindahkan pikirannya kepada kedua tangan 4
pasien, kendorkan otot-otot kedua tangannya, meminta pasien untuk
merasakan relaksasi keduannya
6 Memindahkan fokus pikiran pasien pada bagian tubuhnya, 4
memerintahkan pasien untuk merilekskan otot-otot tubuh pasien mulai
dari otot pinggang sampai otot bahu, meminta pasien untuk merasakan
relaksasi otot-otot tubuh pasien
7 Meminta pasien untuk senyum agar otot-otot muka menjadi rileks 4
8 Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pada masuknya udara 5
lewatjalan nafas
9 Membawa alam fikiran pasien menuju ke tempat yang menyenangkan 4
pasien
10 Meminta pasien untuk membuka mata 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
73
( ………………………)

PERAWATAN LUKA LECET
IK-UPT-KES-BSN/00/000/056 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
Bak instrumen yang berisi:
1 Pinset anatomi 2
2 Lidi kapas 1
Peralatan lain terdiri dari
3 Sarung tangan 1
4 Desinfektan 2
5 NaCl 0,9% 2
6 Bengkok 2 buah, 1 berisi lauran desinfekatan 1
2 Mencuci tangan 2
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat dengan jelasa dan buka 2
pakaian pasien seperlunya
3 Membuka peralatan 2
5 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 7
6 Mengeringkan dengan kassa steril 3
7 Mengoleskan desinfektan 7
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
74

PERAWATAN LUKA KOTOR
IK-UPT-KES-BSN/00/000/057 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Pinset anatomi 1
2 Pinset cirurgis 1
3 Gunting debridemen 2
4 Kassa steril 1
5 Kom 3 buah 1
6 Sarung tangan 1
7 Gunting plester 1
8 Plester/ perekat 1
9 Alcohol 70%/ wash bensin 1
10 Desinfektan 1
11 NaCl 0,9 & 1
12 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 1
13 Verband 1
14 Obat luka sesuai kebutuhan 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan memasang sampiran/ menjaga 1
privacy
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 1
5 Membasahi plester dengan alcohol/ wash bensin dan buka 2
6 Membuka balutan lapisan terluar 1
7 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 2
8 Membuka balutan lapisan dalam 1
9 Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus 2
10 Melakukan debridemant 2
11 Membersihkan luka dengan menggunakan Na Cl 3
12 Melakukan kompres desinfekatan dan tutup denagn kassa 3
13 Memasang plester atau verband 1
75
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
76

PERAWATAN LUKA BAKAR
IK-UPT-KES-BSN/00/000/058 002
BOBO NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
T 0 1 2
A ALAT
1 Pinset anatomi 1
2 Pinset cirurgis 1
3 Gunting debridemen 1
4 Kassa steril 1
5 Kom 3 buah 1
6 Spuit 5 cc atau 10 cc 1
7 Sarung tangan 1
8 Gunting plester 0,5
9 Plester/ perekat 0,5
10 Desinfektan 1
11 NaCl 0,9 & 1
12 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 1
13 Verband 0,5
14 Obat luka sesuai kebutuhan 1
1 Melakukan verifikasi data dan program terapi sebelumnya bila 2
ada
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
5 NaCl 3
7 Melakukan debridement, bila terdapat jaringan nekrotik. (bila 5
ada bula jangan dipecah tapi dihisap dengan spuit steril)
8 Membersihkan luka dengan NaCl 3
9 Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa steril 1
10 Memberikan obat topical sesuai order pada luka dan plester 2
11 dan diplester 1
77
12 Memasang verband dan diplester 1

E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
78

CUCI TANGAN BIASA DAN ANTISEPTIK
IK-UPT-KES-BSN/00/000/059 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Bak cuci tangan dengan kran air yang mengalir 2
2 Cairan antiseptik/ sabun 4
3 Handuk/ pengering 2
1 Kuku dalam keadaaan pendek 2
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan melepaskan semua aksesoris pada tangan, dan 3
gulung lengan baju sampai siku
2 Melakukan inspeksi tangan dan jari, adanya luka/ sayatan 2
3 Menjaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh wastafel ( jika tangan 3
menyentuh wastafel cuci tangan diulang)
4 Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian 2
5 Membasahi tangan dan lengan bawah, mempertahankannya lebih rendah 3
dari siku
6 Menaruh sedikit sabun atau antiseptik (2 –4 cc), untuk sabun batang, 3
pegang dan gosok sampai berbusa
7 Menggosok kedua lengan dengan cepat, selama 10 – 15 detik 4
8 Menggosok punggung tangan, sela-sela jari 4
9 Menggosok jari-jari secara melingakar minimal 5 kali 4
10 Menggosokkan ujung-ujung jari ke telapak tangan yang lain 4
11 Membilas lengan dan tangan sampai bersih 4
12 Menutup kran dengan dengan siku. (bila kran harus ditutup dengan 2
tangan,cuci kran dengan sabun terlebih dahulu sebelum membilas
tangan)
13 Mengeringkan tangan dengan handuk atau pengering dan Membaca 2
tahmid dan berpamitan dengan klien
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
79

PEMBERIAN KIRBET ES
IK-UPT-KES-BSN/00/000/060 002
NILAI
0 1 2
A Alat
1 Kirbet es biasa/ leher/ tergantung dan sarungnya 1
2 Perlak dan pengalasnya 1
3 Mankok berisi potongan es 1
4 Garam satu sendok the 1
5 Lap kerja 1
1 Melakukan verifikasi data dan program terapi sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 3
3 Mengisi kirbet es denganpotongan es hingga 2/3 bagian 4
4 Mengeluarkan udara dan menutup kirbet es dan pastikan tidak bocor 4
5 Mengeringkan dengan lap kerja dan memasang sarung 3
6 Meletakkan pengalas di bawah daerah yang akan dipasang kirbet 4
7 Meletakkan kirbet pada bagian tubuh yang akan dikompres dengan kepala 8
kirbet mengarah keluar tempat tidur
8 Memantau respon pasien 4
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
80

PEMASANGAN BULI-BULI PANAS
IK-UPT-KES-BSN/00/000/061 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 WWZ (water warm zack) dan sarungnya 3
2 Perlak dan alasnya 1
3 Termos berisi air panas 2
4 Termometer air 1
5 Lap kerja 1
2 Mencuci tangan 2
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 2
3 Mengisi WWZ dengan air panas : ½ -3/4 (saat mengisi air WWZ 4
diletakkan rata dengan kepala WWZ ditekuk sampai permukaan air
kelihatan agar udara tidak masuk).
4 Menutup dengan rapat dan membalikkan kepla WWZ dibawah untuk 3
menyakinkan bahwa air tidak tumpah
5 Mengeringkan WWZ dengan lap kerja agar tidak basah lalu bungkus 4
dengan sarung WWZ.
6 Meletakkan pengalas di bawah daerah yang akan dipasang WWZ. 5
7 Meletakkan WWZ pada bagaian tubuh yang akan dikompres dengan 5
kepala WWZ mengarah keluar tempat tidur
8 Memantau respon pasien 3
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
81
FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA LATIHAN ROM

EKSTREMITAS ATAS
IK-UPT-KES-BSN/00/000/062 002
No NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
Penghangat/buli-buli panas dengan sarungnya 2
2 Mencuci tangan 1
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien 2
D Tahap kerja
2 Menghangatkan sendi yang akan dilatih 2
3 Melatih sendi-sendi secara bergantian

1. Bahu:

Menggerakkan lengan Fleksi-Ekstensi
2
Menggerakkan lengan Hiperekstensi-posisi anatomi
3
Menggerakkan lengan Abduksi-Adduksi
2
Menggerakan lengan rotasi dalam dan luar
3
2. Siku: menggerakkan lengan bawah Fleksi-Ekstensi
3
Lengan bawah: menggerakkan Pronasi-Supinasi
2
Pergelangan tangan:

82
Menggerakkan Fleksi ekstensi

2
Menggerakkan abduksi adduksi
2
Menggerakkan Hiperekstensi-Fleksi
2
Jari-jari

Menggerakkan Abduksi- Adduksi
2
Menggerakkan Fleksi-Ekstensi
2
3. Ibu jari
Menggerakkan ibu jari fleksi ekstensi

2
Mengerakkan ibu jari abduksi adduksi
2
Mengerakkan ibu jari oposisi
2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
TOTAL 50
2 = DILAKUKAN
( ………………………)
LATIHAN GERAK SENDI (ROM) EKSTREMITAS BAWAH
IK-UPT-KES-BSN/00/000/063 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
83
1 Penghangat/ buli-buli panas dan sarungnya 2

2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan menghangatkan sendi yang akan dilatih 3
2 Melatih sendi secara bergantian
a. Panggul
1. menggerakkan kaki fleksi – ekstensi 5
2. menggerakkan kaki abduksi-adduksi 4
3. menggerakkan kaki hiperekstensi – posisi anatomi 4
4. rotasi keluar – dalam 4
b. Lutut: menggerakkan lengan bawah fleksi - ekstensi 3
c. Pergelangan kaki ;
1. menggerakkan dorsal fleksi- plantar fleksi 5
2. menggerakkan inverse dan eversi 2
d. jari jari kaki
1. menggerakkan fleksi ekstensi 2
2. Menggerakan abduksi adduksi 2
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
84

ALIH BARING
IK-UPT-KES-BSN/00/000/064 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Bantal/ guling 2
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
Merubah posisi dari terlentang ke miring :
1 Menata beberapa bantal disebelah klien 4
2 Memiringkan klien kearah bantal yang disiapkan 4
3 Menekukan lutut kaki yang atas 4
4 Memastikan posisi klien aman 4
Merubah posisi dari miring ke terlentang :
1 Menata beberapa bantal disebelah klien 4
2 Menelentangkan klien kearah bantal yang disiapkan 4
3 Meluruskan kedua lutut 4
4 Memastikan posisi klien aman 4
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
85

PENGANGKATAN JAHITAN LUKA
IK-UPT-KES-BSN/00/000/065 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Pinset anatomi : 2 buah steril 1
2 Pinset cirurgis : 2 buah steril 1
3 Gunting angkat jahit : 1 buah , steril 1
4 Kassa steril 1
5 Sarung tangan steril 0,5
7 Gunting verband 0,5
8 Plester 0,5
9 Alcohol 70%/ wash bensin 0,5
10 Iodine povidon solution 10%/ sejenisnya 1
11 NaCl 0,9 & 1
12 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 0,5
13 Verband 0,5
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien sehingga luka 1
dapat terlihat jelas
2 Mmasang alas dan Membuka peralatan 1
8 Menekan kedua tepi luka (sepanjang luka) 3
10 Mendesinfeksi luka dengan iodine povidone 2
11 Meletakkan kassa steril di dekat luka 1
12 Menarik simpul jahitan sedikit ke atas secara hati-hati dengan 4
13 Menggunting benang dan tarik dengan hati-hati , buang ke 2
kassa
14 Membilas dnegan menggunakan cairan NaCl 2
15 Melakukan kompres betadin pada luka/ memberi obat/ 2
menutup dengan kassa steril
86
16 Memasang plester pada seluruh tepi kassa (4sisi) 1

E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Jumlah 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
87

MELAKSANAKAN PERAWATAN LUKA JAHIT
IK-UPT-KES-BSN/00/000/067 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
Set ganti balut steril dalam tempatnya yang terdiri dari:
1 Pinset anatomi : 2 buah steril 1
2 Pinset cirurgis : 1 buah steril 1
3 Gunting lurus 1
4 Kapas lidi 0,5
5 Kassa steril 0,5
6 Kassa penekan (deppers) 0,5
7 Mangkok kecil 0,5
Peralatan lain terdidi dari:
1 Sarung tangan steril 0,5
2 Gunting verband 0,5
3 Plester 0,5
4 Alcohol 70% dalam tempatnya 0,5
5 Wash bensin dalam tempatnya 0,5
6 Iodine povidon 10% 0,5
7 Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan desinfektan 0,5
8 Obat luka sesuai kebutuhan 0,5
9 Verband secukupnya 1
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
3 Memasang pengalas dan Membuka peralatan 1
9 Menekan kedua tepi luka (sepanjang luka) 3
11 Mendesinfeksi luka dengan iodine povidone 3
88
12 Membilas dengan menggunakan cairan NaCl 2

13 Melakukan kompres betadin pada luka/ memberi obat/ 3
menutup dengan kassa steril
14 Memasang plester pada seluruh tepi kassa (4sisi) 1
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
89

PROSEDUR UMUM
IK-UPT-KES-BSN/00/000/068 002
NILAI
0 1 2
A ALAT
1 Tepat sesuai kebutuhan dan fungsi 4
2 Tanpa bantuan dalam persiapan 1
3 Memperhatikan prinsip steril/ teliti/ kebersihan 4
2 Mencuci tangan 1
C Tahap Orientasi
D Tahap Kerja
2 Mengatur posisi pasien 1
3 Melaksanakan tindakan secara sistematis 6
4 Memperhatikan prinsip steril/ bersih/ aman 6
5 Waktu pelaksanaan efisien 2
6 Melaksanakan komunikasi dengan pasien dan keluarga 5
7 Keberhasilan tindakan 6
E Tahap Terminasi
4 Mencuci tangan 1
Total 50

2 = DILAKUKAN
( ………………………)
90
REKAPITULASI
HASIL PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
NO TARGET KOMPETENSI YANG TERCAPAI KETERANGAN PEMBIMBING PARAF

Daftar Tilik Keterampilan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Keterampilan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

BUKU PANDUAN PENILAIAN TARGET KOMPETENSI

Diusulkan Diperiksa Disetujui

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES INDONESIA MAJU merupakan program

( Ns. Emi Yuliza, S.Kep. M.Kes)

{Dan, Dia menyempurnakan nikmat-Nya kepadamu lahir dan batin.}

{Maka nikmat Rabb kamu yang manakah yang kamu dustakan?}

26.Pemberian obat perbolus 40

63.Pengangkatan jahitan luka 84

Ilmu pengetahuan selalu mengalami perkembangan yang terus menerus tanpa

A. Deskripsi Mata Kuliah:

Mahasiswa memiliki perilaku yang mampu mengimplementasikan teori,

D. Metode Pencapaian Target Kompetensi

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

ALAT BOBO SKALA

6 Mempersilahkan bila ingin BAB/ 1

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

12 Merapikan pasien dan memberikan 2

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

No Dokumen Nomer Revisi Halaman

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

Potong benang,sisakan sepanjang 1mm(untuk 2

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

5 Sandaran punggung / orthopedic bed 1

5 Memposisikan Posisi tangan kiri di atas 5

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

5 Perawat yang akan mengangkat pasien 5

6 Majukan kaki kiri masing-masing perawat 5

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI

FORM PENILAIAN INSTRUKSI KERJA

3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan 1

17 Melatih nafas dalam 3

SKALA NILAI 0 = TIDAK DILAKUKAN

NILAI = JUMLAH BOBOT X NILAI