KOP PT
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama PT :
Alamat PT :
Bank PT :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas Mahasiswa
penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Bagi Mahasiswa dari
Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah penerima KJMU sebanyak mahasiswa,
adapun jumlah besaran UKT bagi Mahasiswa (Terlampir)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Rektor
(Nama Lengkap)