SURAT PERNYATAAN MEMATUHI

PERUNDANG-UNDANGAN & ETIKA KEFARMASIAN

Sehubungan dengan Permenkes 889/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja
Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK), yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .................................................................................
Ijasah / SKL : .................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................
No Telepon : .................................................................................
No HP : .................................................................................
No Sertifikat Kompetensi : .................................................................................
Menyatakan :
1. Tidak akan menyalahgunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan
masyarakat/pribadi/organisasi yang menghimpun TTK/Institusi (Kantor) tempat
bekerja
2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi Keahlian sesuai dengan bidang keahlian saya
3. Bersedia memperpanjang keanggotaan dalam organisasi yang menghimpun TTK
4. Bersedia memperpanjang Sertifikat Kompetensi setelah habis masa berlakunya sesuai
ketentuan
5. Apabila di kemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Etika Kefarmasian.

Tegal, ................................
Yang Menyatakan,

Pas Foto berwarna Materai

4X6

( ..........................................)
 CEK LIST PERMOHONAN STRTTK

Nama : ...................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No Telepon / HP : ...................................................................................
Alumni D III Farmasi : ...................................................................................
Lulus Tahun : ...................................................................................
Lampiran yang diperlukan :
Keterangan Ada Tidak Ada
Ijazah/SKL
Sertifikat Kompetensi dari PAFI
Surat Sehat dari Dokter
Surat Permohonan dari Prodi
Surat Rekomendasi Kemampuan
Surat Pernyataan mematuhi
Foto 4 x 6 = 3 lembar (berjas almamater)
Foto 3 x 4 = 2 lembar (berjas almamater)

Yang membuat permohonan STRTTK

( ...................................................)
Foto ditempel pada sudut2nya/tengahnya saja

Foto 4 x 6 Foto 4 x 6 Foto 4 x 6 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

Catatan:
Foto yang ditempel dilembar ini khusus untuk pembuatan STRTTK dan Serkom