BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDAHARA PENERIMA

No : 900/ /Keu/Din-Kes/2019

Pada hari ini Senin tanggal lima belas bulan April Tahun Dua ribu sembilan belas (15-04-2019) :

Nama : Yuli Artati

NIP :

Pangkat/Gol :

Alamat :

Diangkat dengan Surat Keputusan Bupati Padang Pariaman sebagai Bendahara Penerima pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman tahun 2018 dengan Nomor : tanggal
, melakukan serah terima pada :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Alamat :

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Padang Pariaman sebagai Bendahara
Penerima pada Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman Tahun 2019 No : tanggal,
yang menyerahkan berupa :

1. Buku Kas Umum Kapitasi dari Januari 2014 s/d Desember 2017
2. Buku Kas Umum Non Kapitasi dari Januari 2014 s/d Desember 2017
3. Konfirmasi Pembayaran Kapitasi dari bulan Januari 2014 s/d Desember 2017
4. Konfirmasi Pembayaran Non Kapitasi dari bulan Januari 2014 s/d Desember 2017
5. Laporan JKN (Kapitasi & Non Kapitasi dari bulan Januari 2014 s/d Desember 2017
6. Rekening Koran FKTP Puskesmas Per bulan dari bulan Januari 2014 s/d Desember 2017
7. Rekening Koran FKTP Puskesmas Per tahun dari bulan Januari 2014 s/d Desember 2017
8. Permintaan Print Out Rekening Koran dari Januari 2014 s/d Desember 2017
9. Berita Acara Pemeriksaan Kas dan Register Penutup Kas yang ditutup oleh Inspektorat
10. Berita Acara Hasil Opnam JKN (Kapitasi) Januari 2014 s/d Desember 2017
11. Laporan Pertanggung Jawaban Bendahara Penerimaan SPJ Pendapatan – Fungsional
yang di sahkan oleh BUD Bendahara Umum Daerah Kab. Padang Pariaman Januari 2014
s/d Desember 2017
12. Laporan Penerimaan Kapitasi & Non Kpt per objek penerimaan Januari 2014 s/d
Desember 2017
13. Rekapitulasi Kartu Peserta RJTP Puskesmas Januari 2014 s/d Desember 2017
14. Realisasi Pendapatan dan belanja JKN per FKTP Januari 2014 s/d Desember 2017
15. Laporan JKN (Kapitasi saldo awal + Penerimaan – Belanja dapat saldo akhir Januari
2014 s/d Desember 2017)
16. Kalkulator merk Citizen keadaan baik
17. SP3B & SP2B dari Januari 2014 s/d Desember 2017
Demikianlah berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Terima kasih.

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

NIP. NIP.

Mengetahui,
Kasubag Keuangan &
Pengelola Aset

NIP.