REKAM MEDIK UMUM

PANDUAN PENGISIAN
REKAM MEDIK UMUM KLINIK INTEGRASI S1

Beri tanda () pada kotak yang dipilih.

DATA PRIBADI Halaman 1 (satu)
Nomor Rekam Medik : Sesuai database RSGM dan diisi di setiap lembar rekam
medik
Nama pasien : Nama lengkap pasien
Nama keluarga : Nama/marga keluarga pasien
Tempat Lahir/Tgl. Lahir : Tempat lahir dan tanggal, bulan, tahun lahir
Suku : Suku bangsa/daerah/negara asal atau ras dari ayah-ibu pasien
(contoh : Jawa-Sunda, Batak-Cina)
Jenis kelamin : Pria atau wanita
Status perkawinan : Menikah/Belum menikah/Janda/Duda
Agama : Agama yang dianut pasien, sesuai pilihan yang ada
Alamat tetap : Alamat tempat tinggal lengkap
Alamat termudah dihubungi : Alamat yang paling mudah dihubungi
Telepon rumah/HP : Nomor telepon rumah dan nomor handphone (nomor yang
paling mudah dihubungi)
Pendidikan terakhir : Diisi sesuai pilihan
Pekerjaan : Diisi sesuai pilihan
Nama dan alamat kantor : Nama dan Alamat tempat bekerja
Telepon : Telepon tempat bekerja
Peserta Asuransi Kesehatan : Nama asuransi kesehatan yang diikuti oleh pasien sebagai
peserta saat ini
Dokter Keluarga : Nama, alamat praktek dan telepon Dokter yang biasa merawat
pasien
Dokter Gigi Keluarga : Nama, alamat praktek dan telepon Dokter Gigi yang biasa
merawat pasien
Riwayat penyakit / kelainan sistemik:
 Beri tanda () pada kolom ”Ada” bila riwayat penyakit sistemik disertakan dalam surat
pengantar dari dokter yang merawat pasien sebelumnya.
 Bila tidak disertakan, tanyakan kembali ada/tidaknya tanda-tanda/riwayat penyakit sistemik
kepada pasien dengan bahasa awam.
 Bila riwayat penyakit sistemik disangkal, tanyakan riwayat keluarga
 Bila terdapat riwayat penyakit sistemik, tanyakan riwayat obat yang pernah dan/atau saat ini
dikonsumsi.
 Bila pasien memiliki riwayat penyakit sistemik atau pernah mengalami sakit yang penting untuk
diketahui atau keadaan khusus lain, yang tidak ada di dalam daftar, maka tuliskan dalam ”lain-
lain” (contoh : stroke tahun 2001)
 Bila sedang mengkonsumsi obat-obatan yang penting untuk diketahui, tuliskan dalam ”lain-
lain”.

 Alergi
Riwayat gatal-gatal/ reaksi tubuh setelah kontak dengan alergen (dari ringan (ruam) sampai lepuh-
lepuh di mulut atau seluruh tubuh. Tuliskan alergi terhadap alergen apa, jenis obat/makanannya

 Penyakit Jantung
Jantung berdeba-debar/nafas tersengal-sengal jika naik tangga/kerja agak berat, sakit di dada
sebelah kiri/sesak atau sulit bernafas yang disertai rasa sakit di dada (seperti terhimpit), ada/tidak
riwayat keluarga

 Penyakit Tekanan Darah Tinggi

Sering pusing/pegal-pegal di daerah tengkuk, hasil pemeriksaan tekanan darah, ada/tidak riwayat
keluarga

 Penyakit Kencing Manis/Diabetes Mellitus

Sering buang air kecil, haus, lapar, penurunan berat badan drastis dalam bulan, luka tidak cepat
mengering, ada/tidak riwayat keluarga

 Penyakit Kelainan Darah

Sering memar/lebam, cepat lelah/lesu, riwayat pingsan

 Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G

Riwayat penyakit kuning, riwayat pemakaian jarum suntik, cepat lelah, pemakaian obat-obatan
jangka panjang

 Penyakit Hati lainnya

Riwayat penyakit kuning, riwayat mual, cepat lelah, pemakaian obat-obatan jangka panjang

 HIV + / AIDS
Riwayat kelompok dengan resiko tinggi HIV/AIDS

 Penyakit Pernapasan/Paru
Riwayat batuk jangka panjang, penurunan berat badan, tidak nafsu makan, sedang dalam
perawatan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
 Kelainan Pencernaan
Sering kembung, nyeri lambung, riwayat telat makan, stress, riwayat diet/makan tidak teratur

 Penyakit Ginjal
Riwayat berurin sakit, perubahan warna urin, aliran urin tidak lancar, terdapat darah dalam urin

 Penyakit Kelainan Kelenjar Ludah

Mulut terasa kering, ludah terasa lebih kental, menelan makanan harus dibantu dengan air, sering
merasa haus, riwayat penyakit lain yang berhubungan dengan kelenjar ludah (bengkak, sakit dll)

 Epilepsi
Riwayat kejang, masa tidak sadar (black out) (melalui allo/auto anamnesis)

Jakarta, ..................... : Isi dengan tanggal pasien memberikan data

Petugas Pendaftaran : Isi dengan Nama Jelas dan Tanda tangan Petugas Pendaftaran RSGM
Yang Menerangkan : Isi dengan Nama Jelas dan Tanda tangan Pasien/ Wali (jika pasien masih di
bawah 17thn)

Halaman 2 (dua)
Tanggal Pemeriksaan :Tanggal dilakukannya pemeriksaan pasien (hari/bulan/tahun)
STATUS UMUM PASIEN
Rujukan dari : Nama dokter dan bidang keahlian yang mengirim pasien (jika ada)
Keadaan Umum : Kondisi pasien saat memasuki ruang periksa (lemah/lemas, pucat, dengan kursi
roda, dengan tempat tidur, postur (normal/kurus/sangat kurus/gemuk/sangat
gemuk), kesesuaian postur dengan usia
Berat Badan : tanyakan/ukur berat badan saat ini (kg). Catat bila ada kenaikan/penurunan berat
badan menyolok dalam beberapa bulan/tahun)
Tinggi Badan : tanyakan/ukur tinggi badan saat ini (cm)
Tekanan darah : ukur tekanan darah menggunakan sphimomanometer (mm/Hg)
Nadi : hitung jumlah denyut nadi /menit
Pernapasan : hitung jumlah pernapasan /menit
Pupil mata : periksa besar/kecil pupil mata

Tekanan darah, Nadi, Pernapasan, Pupil mata diisi bila perlu (pasien usia tua, kasus exodonsi/bedah
mulut, kecurigaan ketidaknormalan yang diindikasikan oleh penyakit/kelainan sistemik atau keadaan
akut)
ANAMNESIS
Merupakan catatan keluhan subyekif pasien yang dicatat dalam bahasa pasien/awam Yang harus ada
dalam anamnesis: Keluhan utama, rasa sakit, waktu, riwayat pengobatan yang sudah diterima, riwayat
keluarga (jika diperlukan)

Keluhan utama : Alasan utama pasien datang ke RSGM (gigi berlubang/gusi berdarah/sariawan/gigi
hilang/ingin merapikan gigi), tuliskan lokasi sakit/kelainan (ditulis dengan
singkat)
Keluhan tambahan : Hal lain selain keluhan utama yang juga menjadi keluhan pasien

Riwayat perawatan gigi : Riwayat perawatan gigi yang sudah pernah dilakukan sebelumnya
 Pernah dirawat  Belum pernah dirawat
Beri tanda () untuk yang sesuai; bila pernah, jelaskan perawatan/pengobatan terakhir/ yang pernah
diperoleh. Tuliskan jenis perawatan dan obat-obatan yang diterima, terutama sehubungan dengan
keluhan utama/tambahan

Kebiasaan buruk :
Kebiasaan yang rutin dilakukan, yang kemungkinan berhubungan dengan keluhan utama/tambahan
(konsumsi makanan tertentu, suplemen, merokok, bruxism, clenching, makan satu sisi, bernapas
melalui mulut, gigit pensil, dll)

Riwayat Sosial
Tingkat ekonomi, resiko pekerjaan, riwayat pernikahan, jumlah anak, riwayat anak, hal lain yang terkait
dengan kondisi sosial pasien yang kemungkinan berhubungan dengan keluhan utama/tambahan.

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Wajah :  Simetri  Asimetri : (beri keterangan jenis kelainan
pembengkakan/defek, regio dan arah asimetri)
Bibir : sehat atau ada kelainan (peradangan/
pucat/bengkak/kering/mengelupas/berdarah/melenting/lepuh)
Kelenjar getah bening submandibula :
Periksa/raba ada/tidak adanya kelenjar limfe di regio submandibula dari posisi
belakang pasien. Baik kanan maupun kiri. Bila teraba, identifikasi
kekerasannya(lunak / kenyal / keras), sakit/tidak.

Kelenjar lainnya : bila dibutuhkan sesuai dengan keluhan utama/tambahan/keterangan pasien/riwayat

penyakit atau adanya asimetri, periksa juga kelenjar getah bening submental,
servikal, dan/atau kelejar saliva.

KEADAAN UMUM INTRA ORAL

Debri : periksa ada/tidak adanya debri dengan cara menggores dengan sonde, bila ada
catat regionya

Plak : periksa ada/tidak adanya plak dengan cara menggores dengan sonde, bila ada
catat regionya

Kalkulus : periksa ada/tidak adanya kalkulus secara visual, bila ada catat regionya.
Perdarahan papila interdental :
Periksa ada/tidak adanya papil yang mengeluarkan darah pada waktu probing
Identifikasi resiko karies :
Lakukan identifikasi awal tinggi/rendahnya resiko karies dengan memeriksa pH
saliva dan pH plak
Untuk memeriksa pH saliva digunakan kertas lakmus
Caranya :
1. Pasien tidak diperbolehkan menelan saliva selama 30 detik dan saliva dikumpulkan di bawah
lidah.
2. Kertas lakmus diletakkan di bawah lidah.
3. Lihat perubahan warna kertas lakmus dan disesuaikan dengan data pH yang sesuai daftar.

Untuk memeriksa pH plak digunakan cairan pH plak (A) dan cairan penetral pH (B) yang tersedia.
Caranya :
1. Teteskan cairan A dan B secara terpisah pada wadah tertentu.
2. Ambil plak dari permukaan serviko-lingual
3. Celupkan plak ke cairan A selama 1 detik
4. Angkat plak dan tunggu 5 menit untuk melihat perubahan warna plak
5. Catat perubahan warna plak dan sesuaikan pH dengan daftar warna pH dari “GC”
6. Kemudian celupkan plak dalam cairan B
7. Catat apakah warna plak berubah ke arah normal atau menetap

Gingiva : Catat ada/tidak hiperemis, edema, radang, pucat, resesi, luka dll
Mukosa : Catat jika ada kelainan/lesi
Palatum : Catat jika ada kelainan/torus/lesi
Lidah : Catat jika ada kelainan/lesi/coating (putih, putih kekuningan, kuning, coklat
kehitaman, merah kecoklatan)
Dasar Mulut : Catat jika ada kelainan/lesi

Hubungan rahang :
tentukan identifikasi awal hubungan rahang berdasarkan metoda digital examination
(membandingkan posisi ujung jari telunjuk pada cekungan terdalam vestibulum
labialis di rahang atas dan ibu jari pada vestibulum labialis di rahang bawah dilihat
dari arah sagital. Bila posisi telunjuk lebih ke anterior dari ibu jari, dinyatakan
sebagai retrognati, bila posisi sebaliknya disebut prognati dan bila lurus dinyatakan
sebagai ortognati
Kelainan gigi geligi :
Catat adanya anomali/kelainan jumlah, bentuk, struktur, letak, erupsi gigi. Bisa
berupa kelainan menyeluruh atau pada regio tertentu, seperti kelainan email, karies
rampant, gigi berjejal, delayed eruption, dsb.
Lain–lain : Catat jika ada kelainan/lesi yang tidak termasuk dalam pilihan di atas.

Halaman 3 (tiga)
PEMERIKSAAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA
Pertama-tama perikasalah gigi yang ada dalam rongga mulut. Nomenklatur elemen gigi yang tidak ada,
dicoret (X). Baik gigi tetap maupun gigi sulung (perhatikan nomenklatur gigi tetap dan gigi sulung)

Deretan kotak kosong untuk menulis singkatan keadaan gigi tiap elemen. Kotak berisi empat kotak
kecil untuk menulis dalamnya poket/resesi (mm). Kotak dibawahnya mewakili pemukaan gigi. Kotak
dengan nomor mewakili nomenklatur gigi.

Periksalah gigi yang ada (dan gigi yang seharusnya ada) satu persatu, catat adanya restorasi, karies
secara visual, goyang, kehilangan gigi dan keadaan gigi lainnya. Beri keterangan (singkatan) di kotak
yang kosong sesuai elemen giginya. Arsir bagian gigi yang terkena
(distal/mesial/oklusal/lingual/palatal/bukal)

Relasi Molar :
Catat relasi molar satu atas dan bawah pada sisi kanan (ka) dan kiri (ki)
Relasi satu atas dan bawah berdasarkan klasifikasi Angle.
Relasi molar klas satu bila tonjol mesiobukal berada pada groove/cekungan bukal gigi molar satu
bawah.
Relasi molar klas dua bila tonjol mesiobukal berada lebih ke mesial dari cekungan bukal gigi molar
satu bawah.
Relasi molar klas tiga bila tonjol mesiobukal berada lebih ke distal dari cekungan bukal gigi molar satu
bawah.

Restorasi :
Am : bila ada tambalan dengan bahan tambal amalgam
GIC : bila ada tambalan dengan bahan tambal Glass Ionomer Cement
RK : bila ada tambalan dengan bahan tambal resin komposit
On : restorasi gigi berupa onlay
In : restorasi gigi berupa inlay
MT : restorasi gigi berupa mahkota tiruan
J : resorasi gigi bersambung dengan pontik atau mahkota tiruan gigi di sebelahnya
(gigi tiruan jembatan)
GT : gigi hilang sudah digantikan dengan gigi tiruan lepasan
Im : gigi hilang sudah digantikan dengan implant

Karies
Pemeriksaan untuk identifikasi karies secara visual, bukan diagnosis karies.
D1 : terlihat lesi puth pada permukaan gigi bila gigi dikeringkan
D2 : terlihat lesi putih pada permukaan gigi dalam keadaan basah
D3 : setelah dilakukan ekskavasi debri, terlihat lesi terbuka hanya pada bagian email gigi
D4 : setelah dilakukan ekskavasi debri, terlihat lesi terbuka sampai dentin
D5 : setelah dilakukan ekskavasi debri, terlihat lesi terbuka mencapai dentin yang dalam hampir
mencapai pulpa
D6 : karies telah mencapai rongga pulpa
KS : terdapat karies di tepi tambalan yang ada

Poket / Resesi
Identifikasi adanya poket dan atau resesi gingiva pada tiap gigi.
Periksalah keadaan gingiva (ada/tidak adanya poket/resesi gingiva). Bila ada poket/resesi, tuliskan P/R
pada kotak yang kosong sesuai elemen gigi. Tuliskan kedalaman poket/resesi (dalam milimeter) pada
4 kotak kosong kecil yang mewakili posisi akar (mesiobukal, distobukal, mesiolingual, distolingual)
Poket mesial diukur dari bukal dan poket distal diukur dari lingual.

Lain-lain
A : catat adanya anomali pada tiap gigi
Ab : catat adanya abrasi servikal pada tiap gigi
Abf : catat adanya abfraksi pada gigi
At : catat adanya atrisi pada permukaan oklusal gigi
E : catat adanya erosi pada servikal gigi
F : catat adanya fraktur pada mahkota dan atau akar
G : catat adanya kegoyangan gigi
H : catat adanya kehilangan gigi
I : catat adanya gigi yang kesulitan tumbuh yang terlihat secara visual
MP : catat adanya posisi gigi yang keluar dari lengkungnya yang baik (rotasi,
protrusi/retrusi, infra/supraklusi, tipping)
M : catat adanya pergeseran gigi ke mesial atau distal akibat kehilangan gigi,
agenesis,impaksi, gigi terlambat tumbuh atau gigi berjejal di sekitarnya
SA : catat adanya gigi yang rusak dan yang tersisa hanya akar giginya
TE : catat adanya gigi yang seharusnya sudah erupsi berdasarkan usia kronologis/
dentalisnyanamun belum erupsi, tanpa mempertimbangkan penyebabnya (karena
impaksi, tidak ada benih, terlambat erupsi, dll)

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pilih jenis pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis, baik secara radiologik
atau laboratorik. Cantumkan regionya.

TEMUAN MASALAH Halaman 4 (empat)

Buatlah ringkasan dari masalah yang ditemui pada pemeriksaan pasien diurut dari jenis kelamin dan
usia pasien, keluhan utama diikuti keluhan tambahan, kemudian daftar temuan masalah.

Contoh
Pasien laki-laki usia 28 tahun datang dengan keluhan sakit gigi pada regio kanan bawah dan bau
mulut, OH buruk, kalkulus hampir pada seluruh regio,, gigi 47 karies D6, 26 36 46 Karies D5, 34 25
hilang, 37 radiks, 11 21 goyang dan protrusi.

URUTAN PRIORITAS PERAWATAN

Tentukan urutan perawatan yang seharusnya dilaksanakan untuk mengatasi masalah-masalah yang
ada, dengan mempertimbangkan keluhan utama, kedaruratan dental, resiko karies, berat / ringan
kasus, perawatan berdasarkan temuan, persiapan perawatan lanjutan, keinginan pasien, biaya
perawatan, dan kebutuhan untuk dilakukan pemeriksaan periodik.

Contoh :
1. Mengurangi rasa sakit
2. pemeriksaan intervensi minimal
3. diagnosis dan perawatan karies (47 26 36 46)
4. diagnosis dan perawatan periodontal
5. diagnosis dan pencabutan akar gigi 37
6. diagnosis dan perawatan ortodonsi (11 21)
7. diagnosis dan pembuatan gigi tiruan
8. pemeriksaan periodik intervensi minimal

Persetujuan Instruktur Klinik

Isilah tanggal disetujuinya pemeriksaan dan pengisian rekam medik umum oleh instruktur klinik. Isilah
nama dan nomor pokok mahasiswa (operator) yang melakukan pemeriksaan. Mintalah paraf dan nama
jelas instruktur klinik yang melakukan supervisi dan membimbing mahasiswa operator dalam
melakukan pemeriksaan dan pengisian rekam medik sampai dengan menentukan prioritas perawatan.
Rumah Sakit Gigi Mulut Nomor Rekam Medik
Unsyiah

RUMAH SAKIT GIGI MULUT UNSYIAH

REKAM MEDIK UMUM

Nama Pasien :

Nomor Rekam Medik : :

 MILIK RSGM FKG UNSYIAH

 TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

 TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS

 RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

Rumah Sakit Gigi Mulut Nomor Rekam Medik
Unsyiah

Diisi oleh pasien

DATA PRIBADI

Nama pasien : ......................................................................................................

Nama keluarga : ......................................................................................................
Tempat lahir / Tgl. lahir : ......................................................................................................
Suku : ......................................................................................................
Jenis kelamin :  Pria  Wanita
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda/Duda
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha
Alamat tetap : ......................................................................................................
......................................................................................................
Alamat termudah dihubungi : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Telepon rumah/HP : .......................................................................................................
Pendidikan terakhir :  SD  SLTP  SLTA  S1  Sp/S2  S3
Pekerjaan :  PNS  TNI/Polri  Swasta  Pensiun  Lainnya………..
Nama dan alamat kantor : ......................................................................................................
......................................................................................................
..................................................Telepon :...................................
Peserta Asuransi Kesehatan : ...................................................................................................
Dokter Keluarga : ................................................. Telepon : ...................................
Dokter Gigi Keluarga : ..................................................Telepon : ...................................

Riwayat Penyakit / kelainan sistemik :

Penyakit / kelainan sistemik Ada Disangkal Penyakit / kelainan sistemik Ada Disangkal

Alergi : ...................................
........ HIV + / AIDS

Penyakit Jantung Penyakit Pernapasan/Paru

Penyakit Tekanan Darah
Tinggi Kelainan Pencernaan
Penyakit Kencing
Manis/Diabetes Mellitus Penyakit Ginjal
Penyakit Kelainan Darah Penyakit /Kelainan Kelenjar Ludah
Penyakit Hepatitis
A/B/C/D/E/F/G Epilepsi
Lain-
Kelainan hati lainnya lain : ...............................................

Banda Aceh, ……………………

Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan

( ……………………… ) ( ……………………… )
 Nama Jelas Nama Jelas
*) Catatan : Beri Tanda () pada kotak ()

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor Rekam Medik

Unsyiah

Tanggal Pemeriksaan :
STATUS UMUM PASIEN
Rujukan dari : ......................................................................................................................
Keadaan Umum : ......................................................................................................................
Berat Badan : ………….kg Tekanan darah : ……........./…..........…mm Hg*
Tinggi Badan : ………….cm Nadi : ……….....................… /menit*
Pernapasan : ................................... /menit*
*diisi bila perlu Pupil mata :...............................................*
ANAMNESIS
Keluhan utama :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Keluhan tambahan :

......................................................................................................................................................................
Riwayat perawatan gigi :
 belum pernah dirawat
 pernah dirawat : jelaskan ..........................................................................................................
Kebiasaan buruk : .........................................................................................................................
Riwayat sosial : .........................................................................................................................

Pemeriksaan Ekstra Oral

Wajah :  simetri  asimetri : ...........................................................................
Bibir :  sehat  ada kelainan : ...................................................................
Kelenjar getah bening submandibula :
Kanan :  tidak teraba  teraba (lunak / kenyal / keras)  sakit  tidak sakit
Kiri :  tidak teraba  teraba (lunak / kenyal / keras)  sakit  tidak sakit
Kelenjar lainnya : .........................................................................................................................
Keadaan Umum Intra Oral
Debri :  tidak ada  ada, regio : .........................................................................
Plak :  tidak ada  ada, regio : .........................................................................
Kalkulus :  tidak ada  ada, regio : .........................................................................
Perdarahan papila interdental :
:  tidak ada  ada, regio : ........................................................................
Identifikasi resiko karies :
pH plak : ..........................
pH saliva : ..........................
Gingiva :  sehat  ada kelainan : ...................................................................
Mukosa :  sehat  ada kelainan : ...................................................................
Palatum :  sehat/normal  kelainan/anomali : ............................................................
Lidah :  sehat/normal  kelainan/anomali : ............................................................
Dasar Mulut :  sehat/  ada kelainan : ...................................................................
Hubungan rahang :  ortognati  retrognati  prognati
Kelainan gigi geligi :  tidak ada  ada : ..................................................................................
Lain-lain : ......................... ...............................................................................................
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor Rekam Medik
Unsyiah

PEMERIKSAAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Relasi Molar : Ka :  Kls 1  Kls 2  Kls 3 Coret elemen yang tidak ada ( X )
Ki :  Kls 1  Kls 2  Kls 3

Restorasi Karies Poket / Resesi

At Atrisi
mm E Erosi
Am Amalgam D1 Lesi dini (kering)
F Fraktur
GIC GlC D2 Lesi putih (basah) P Poket
G Goyang
RK Resin komposit D3 Lesi email (terbuka) R Resesi gingiva
H Hilang
On Onlay D4 Lesi dentin terbatas
I Impaksi
In Inlay D5 Lesi dentin dalam
Lain-lain MP Malposisi
MT Mahkota tiruan D6 Lesi mencapai pulpa
M Migrasi
J Jembatan KS Karies sekunder A Anomali SA Sisa akar
GT Gigi tiruan lepasan Ab Abrasi TE Tidak erupsi
Im Implant Abf Abfraksi

Bukal
Palatal

Lingual
Bukal

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Radiologi :  Panoramik
 Sefalometrik
 TMJ
 Dental : Regio ............................................
 Lain–lain: ……………………………………
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor Rekam Medik
Unsyiah

Laboratorium : .........................................................................

TEMUAN MASALAH :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

URUTAN PRIORITAS PERAWATAN

1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................
8. ......................................................................................................................................
9. ......................................................................................................................................
10. ......................................................................................................................................

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK : Instruktur klinik,

Tanggal : ……………………………………….
Nama Operator : ...……………………………………..
NPM : ………………………………………. (……………………………………………….)