Pemerintah Desa : SUKAWENING Pemerintah Desa : SUKAWENING

Kecamatan : CIWIDEY Kecamatan : CIWIDEY

Kabupaten : BANDUNG Kabupaten : BANDUNG
Propinsi : JAWA BARAT Propinsi : JAWA BARAT

KETERANGAN KEMATIAN KETERANGAN KEMATIAN

NO : AM-392007130919839 NO : AM-392007130919839
Yang bertanga tangan dib:awah ini : Nama Lengkap: YD AMIN NURDIN Yang bertanga tangan dib:awah ini : Nama Lengkap: WAWAN
NIK: 3204401012560001 NIK: 3204391402700015
Umur: 52 Umur: 49
Pekerjaan: Tukang Las/Pandai Besi Alamat: KP. MARGAMUKTI Pekerjaan: Tukang Las/Pandai Besi Alamat: KP. MARGAMUKTI

Hubungan dengan yang m: eninggal : Kepala Keluarga Menerangkan Bahwa: Hubungan dengan yang m: eninggal Menerangkan Bahwa:
Nama Lengkap: PUPU PUJIANTI Nama Lengkap: PUPU PUJIANTI
NIK: 3204395608760011 NIK: 3204395608760011
Nomor KK: 3204390703110023 Nomor KK: 3204390703110023
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 16/08/1976 Agama: Islam Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 16/08/1976 Agama:
Alamat: KP.MARGAMUKTI RT : 1RW : 1 Islam
Alamat: KP.MARGAMUKTI RT : 1RW : 1
Telah meninggal dunia pada : Hari: Senin
Tanggal: 23/09/2019 Telah meninggal dunia pada : Hari: Senin
Pukul: 19:00 Tanggal: 23/09/2019
Bertempat di: Rumah Pukul: 19:00
Penyebab Kematian : Sakit Jantung Bertempat di: RUPenyebab Kematian : Sakit Jantung
Bukti / Yang Menerangkan : Lainnya Bukti / Yang Menerangkan : LAINNYA

Bandung,24-09-2019 Bandung,24-09-2019
Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa SUKAWENING Pelapor Kepala Desa SUKAWENING Pelapor

. WAWAN . WAWAN
. .