PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No.01 Tlp. (022) 85924365 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem.Des/ IV /2020

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa :

Nama : YANTI ROSMAYANTI

NIK : 3204395703910002
Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 17-03-1991
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bojong Jambu RT 002 RW 010 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung
Istri dari :
Nama : AGUS RIDWAN NURYANA
NIK : 3204391509860002
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 15-09-1986
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bojong Jambu RT 002 RW 010 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat keluarga
tersebut termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
JAMPERSAL
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukawening, 08 April 2020

An. KEPALA DESA SUKAWENING

ACENG MUHYIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No.01 Tlp. (022) 85924365 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem.Des/ II /2020

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa :

Nama : MUHAMMAD GAZZA RIZIQ MUBAROK

NIK : 3204391612110005
Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 16-12-2011
Kelas : I (SATU)
Asal Sekolah : SDN CIJERUK
Anak dari :
Nama : DANI
NIK : 3204390708800001
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 24-09-1980
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Pangkalan RT 001 RW 012 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat adalah
termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Administrasi
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukawening, 6 Februari 2020

An. KEPALA DESA SUKAWENING
Kaur Umum

NURUL FAZRIA SEPTIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No.01 Tlp. (022) 85924365 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem.Des/ XI /2019

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa :

Nama : TIARA NOVI AULIA

NIK : 3204394811050003
Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 08-11-2005
Kelas : VIII (Delapan)
Sekolah : MTS “MA” SUKAWENING
Anak dari :
Nama : IIS RISMAWATI
NIK : 3204394804860002
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 08-04-1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pangauban RT 002 RW 005 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat adalah
termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan KIP
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukawening, 8 November 2019

An. KEPALA DESA SUKAWENING
Kasi Umum

NURUL FAZRIA SEPTIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No.01 Tlp. (022) 85924365 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem.Des/ XI /2019

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa :

Nama : SERIN ZAHRA AULIA

NIK : 3204396010080002
Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 20-10-2008
Kelas : V (Lima)
Sekolah : SDN NENON
Anak dari :
Nama : IIS RISMAWATI
NIK : 3204394804860002
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 08-04-1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pangauban RT 002 RW 005 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat adalah
termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan KIP
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukawening, 8 November 2019

An. KEPALA DESA SUKAWENING
Kasi Umum

NURUL FAZRIA SEPTIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No.01 Tlp. (022) 85924365 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem.Des/III/2020

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa :

Nama : ABDUL RACHMAT

NIK : 3204390208610003
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 02-08-1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Sindnagrasa RT 001 RW 007 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat adalah
termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk : Mengajukan permohonan keringanan atau pembebasan
biaya utang piutang kepada pihak Bank Jabar Banten (Bank BJB).
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukawening, 09 Maret 2020

KEPALA DESA SUKAWENING

HAMDANI SUKMANA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No.01 Tlp. (022) 85924365 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem-Des/III/2020

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa :

Nama : NANDANG
NIK : 3204391707520001
No. KK : 3204391303051153
Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 17-07-1952
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Nenon RT 002 RW 006 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat adalah
termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk keperluan:
BEROBAT KE RUMAH SAKIT
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukawening, 19 Februari 2020

An. KEPALA DESA SUKAWENING

NURUL FAZRIA SEPTIANI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No.01 Tlp. (022) 85924365 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem.Des/ III /2020

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa :

Nama : SUMIATI
NIK : 3204395310990001
Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 13-10-1999
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bojongjambu RT 001 RW 011 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung
Istri dari :
Nama : DEDEN FATAH GOJALI
NIK : 3204391207970005
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 12-07-1997
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bojongjambu RT 001 RW 011 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat keluarga
tersebut termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
PEMBEBASAN BIAYA SIDANG PERCERAIAN
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Reg.No : ……………………………………… Sukawening, 19 Maret 2020

Tanggal : ……………………………………… KEPALA DESA SUKAWENING
CAMAT CIWIDEY

……………………………………………… SAEPUL