MANAJEMEN BENCANA DASAR

PENGISIAN FORMAT RHA

Disusun Oleh:
WIDYA ANDRIANI
P05120219089
Kelas 2B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
PRODI DIII KEPERAWATAN
2020
 Formulir 3

FORMULIR PELAPORAN AWAL KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

DINKES KAB/KOTA/PROVINSI

A. NAMA DINKES :Dinkes Kota

B. JENIS BENCANA :Gempa Bumi
1. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
C.
Tanggal 20 Bulan: 9 Tahun: 2010 Pukul: 15.30 WIB
2. DESKRIPSI BENCANA : Terjadi Bencana Gempa Bumi indikasi
Tsunami di Kota A dengan Kekuatan 8,7 SR. dengan Kedalaman 60
Km barat laut Pantai Kota A
D.
E. LOKASI BENCANA
Provinsi
No. Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Dusun Jumlah Penduduk Topografi
Terancam
(1) A SUKA MEKAR 1465
MAJU
B PATI JAYA 665

F. JUMLAH KORBAN : 260

a. Korban Meninggal
no. Nama Jenis Usia Kewarganegaraan Tempat Penyebab
Kelamin (No. Passport)* Alamat Korban Meninggal Kematian
24 KELURAHAN KORBAN
(1) A LK TAHUN MEKAR GEMPA
20 KELURAHAN KORBAN
(2) B LK TAHUN JAYA GEMPA
(3) C PR 23 KELURAHAN KORBAN
TAHUN JAYA GEMPA

Cat.: *khusus untuk WNA

 b. Korban Hilang : 240
no. Nama Jenis Usia Kewarganegaraan Lokasi
Kelamin (No. Passport)* Alamat Korban Hilang
25 KELURAH
(1) A LK TAHUN MEKAR
27 KELURAHAN
(2) B LK TAHUN JAYA
(3) C PR 20 KELURAHAN
TAHUN MEKAR

c. Korban Luka Berat/Rawat Inap dan Luka Ringan/Rawat Jalan

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Rawat Jalan
no.
dan Lokasinya (Kab/Kota) L P Jml L P Jml
(1) DINKES KOTA 260 500
(2) DINSOS KOTA 70 300

d. Pengungsi
Lokasi Gangguan Jumlah pengungsi Jumlah Penduduk Rentan
Kab/Kota

Kec,dusun/desa

Pengun jiwa/psikos
gsian osial
Cac Lans
Anak

dewasa

Jml

KK

Bayi

Balita

Bumil

Buteki

at ia

L P L P

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis:
 Mudah dijangkau, menggunakan
 Sukar, karena RUSAK
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan:-
3. Keadaan jaringan listrik:
 Baik
 Terputus
  Belum tersedia/belum ada
4. Sumber air bersih yang digunakan
 Tercemar
 Tidak tercemar

H. KONDISI FASILITAS KESEHATAN

No. Nama Fasilitas Kesehatan (RS, Kondisi Fungsi Pelayanan
Tidak Rusak Berfungsi Tidak
Puskesmas, Pustu, Gudang
Rusak Berfungsi
Farmasi, Polindes, Dinkes,
Rumah Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. Basarnas 1 1
b. Puskesmas 2 2
c. Dinkes kota 1 1
d. Dinsos Kota 1 1

I. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan

2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih

3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi

4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Jiwa

5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi

6. Upaya Sub Klaster DVI

7. Upaya Tim Logistik Kesehatan

J. HAMBATAN PELAYANAN KESEHATAN

a.Akses Komunikasi dan listrik terputus
b.Fasilitas Umum Lainnya Rusak
K. BANTUAN YANG DIPERLUKAN SEGERA
1. Obat - obatan
2. Makanan
3. Bantuan peralatan dan tenaga kesahatan

L. RENCANA TINDAK LANJUT

 Mencari faktor resiko ditempat pengungsian seperti air, sanitasi, kepadatan,
kualitas tempat penampungan.
 Mengidentifikasi Penyebab utama kesakitan dan kematian sehingga dapat
diupayakan pencegahan.
 Mengidentifikasi pengungsi kelompok rentan seperti anak-anak,lansia,wanita
hamil,sehingga lebih memperhatikan kesehatannya.
 Pendataan pengungsi di wilayah, jumlah, kepadatan, golongan, umur,
menurut jenis kelamin.
 Mengidentifikasi kebutuhan seperti gizi
 Survei Epidemiologi.
 Masalah Epidemiologi dalam Surveilans Bencana
 Pertolongan terhadap kelaparan

Bengkulu ./27 Agustus /20

Pelapor :WIDYA ANDRIANI
Instansi :POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
Jabatan :MAHASISWA
(P05120219089)
NIP