Askep Kritis
Askep Kritis
I. DEFINISI
Peningkatan tekanan intracranial atau hipertensi intracranial adalah suatu keadaan terjadinya
peningkatan tekanan intracranial sebesar > 15 mmHg atau > 250 mmH2O. Peningkatan tekanan
intracranial merupakan komplikasi yang serius yang biasanya terjadi pada trauma kepala,
perdarahan subarahnoid, hidrosefalue, SOL, infeksi intracranial, hipoksia dan iskemi pada otak
yang dapat menyebabkan herniasi sehingga bisa terjadi henti nafas dan jantung ( Hudak & Gallo,
1998 ).
II. ETIOLOGI
1. Perubahan absorpsi CSF seperti stenosis aquadatus, meningitis, infeksi otak lain yang
menyebar ke ruang dimana CSF berada, kompresi atau obstruksi CSF, edema interstisial, fistel
dura
hidrosefalus kronik.
b. Gangguan serebrovaskuler
1. Kerusakan pada otak sentral seperti trombosis, AVM, emboli, aneurisma, hemoragik dan
hipo/hiperkapnia, oklusi/kompresi vena jugularis interna, syndrome vena cava superior, CHF,
dan keadaan overload cairan dan syok yang menimbulkan hipoksia otak.
c. Keadaan yang mempengaruhi parenkim otak seperti trauma kepala, termasuk hemoragik,
menyatakan bahwa volume di intracranial akan tetap yang diseimbangkan oleh komponen otak
yang terdiri dari massa otak, CSF dan darah, tetapi bila kompensasi penyeimbangan volume otak
( 3 – 10 % ) ( 8 – 12 % )
Otak mempunyai kemampuan mengatur Cerebral Blood Flow ( CBF ) bila tekanan perfusi
Faktor yang bisa mempengaruhi kemampuan pembuluh darah otak dalam berkonstriksi /
berdilatasi adalah :
• Iskemi
• Hipoksia
• Hiperkapnia
• Trauma otak
Normalnya otak dapat mengkompensasi adanya perubahan volume minimal yang disebabkan
oleh adanya kolaps sisterna, koma ventikel, dan system pembuluh darah dengan cara
Mekanisme kompensasi terhadap peningkatan TIK menurut Hudak & Gallo (1998) adalah
sebagai berikut :
Kompensasi ini akan berjalan normal bila peningkatan volume tidak terlalu besar. Apabila
peningkatan volume terlalu besar, maka kompensasi ini tidak adekuat sehingga memungkinkan
• Lokasi lesi
b. Gejala klinis lain: penurunan fungsi neurologist seperti :perubahan bicara, perubahan reaksi
• Nadi besar
• Nafas iregule
2. Sakit kepala
↓ * Posisi alignment
PEMERIKSAAN DIAGNOTIK
• X – Ray Kepala
• CT-Scan
• Elekrolit
• Darah lengkap
• MRI
Peran perawat dalam monitor tekanan intra cranial yang menggunakan alat
inspeksi paling sedikit setiap 4 jam daerah tempat terjadinya insersi adanya
kemerahan,pembengkakan,dan drainase.
Bersihkan tempat insersi dengan betadin dan tutup dengan kasa steril.
Posisi drip chamber, jika terlalu tinggi akan menyebabkan peningkatan TIK, jika terlalu rendah
akan menyebabkan drainase CSF yang berlebihan.
Hitung CPP tiap jamObservasi gelombang dan grafik TIK, sebaiknya dibaca lebih dari satu
orang.
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN :
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Suku :
Tanggal MRS :
Pengkajian :
Diagnosa masuk :
Penanggung jawab :
Hubungan :
Alamat :
Cairan
Eliminasi 1
Tidur- J
istirahat
Aktivitas
Ketergantung
Pemeriksaan fisik
b. Sistem integument
c. Kepala
d. Muka
e. Mata
f. Telinga
g. Hidung
i. Leher
j. Thoraks
k. Jantung
l. Abdomen
m. Inguinal-Genitalia-Anus
n. Ekstrimitas
o. Tulang belaka
Pengkajian keperawatan yang perlu dilakukan terkait dengan peningkatan TIK yaitu
(Black&Hawks, 2005) : 1. Pemeriksaan GCS.
GCS adalah pengkajian neurologi yang paling umum dan terdapat tiga komponen pemeriksaan
yaitu membuka mata, respon verbal dan respon motorik. Nilai tertinggi 15 dan nilai terendah 3.
pemeriksaan GCS tidak dapat dilakukan jika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbicara, mata
bengkak&tertutup, tidak bisa berkomunikasi, buta, afasia, kehilangan pendengaran, dan
mengalami paraplegi/paralysis. Pemeriksaan GCS pertama kali menjadi nilai dasar yang akan
dibandingkan dengan nilai hasil pemeriksaan selanjutnya untuk melihat indikasi keparahan.
Penurunan nilai 2 poin dengan GCS 9 atau kurang menunjukkan injuri yang serius
(Black&Hawks, 2005).
2. Tingkat kesadaran.
Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah perubahan tingkat
kesadaran. Pengkajian tngkat kesadaran berlanjut dan rinci perlu dilakukan sampai klien
mencapai kesembuhan maksimal (Black&Hawks, 2005).
3. Respon pupil.
Pupil diperiksa tampilan dan respon fisiologisnya.pupil yang terpengaruh biasanya pada sisi yang
sama (ipsilateral) dengan lesi otak yang terjadi, dan defisit motorik dan sensorik biasanya pada
sisi yang berlawanan (kontralateral). Pemeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil,
ukuran pupil, posisi pupil (ditengah atau miring), rekasi terhadap cahaya, bentuk pupil (pupil
oval bukti awal peningkatan TIK), akomodasi pupil (Black&Hawks, 2005).
4. Gerakan mata.
gerakan mata normalnya bersamaan. Jika bergerak tidak bersamaan (diskonjugasi), catat dan
segera laporkan. 5. Tanda – tanda vital.
Tanda-tanda vital diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur
setiap 2 jam.pola nafas klien dikaji dengan cermat. Jika TIK meningkat dan herniasi terjadi di
medulla, maka Chusing response dapat terjadi, sehingga respon ini perlu juga diperiksa.
Pemeriksaan ini misalnya berupa memeriksa gerkaan ekstraokular, gag refleks, pemeriksaan otot
wajah, dan lain sebagainya.
Selain pemeriksaan diatas, pengkajian menyeluruh terhadap semua data-data lain dari klien tetap
diperlukan untuk mendapatkan data yang lebih lengkap, sehingga dapat disusun rencana
keperawatan dengan akurat dan tepat...
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan peningkatan TIK antara lain
(Black&Hawks, 2005)
Posisikan klien terlentang dengan posisi kepala lebih tinggi 30 derajat jika tidak ada
kontraindikasi
Jaga posisi kepala tetap netral untuk memfasilitasi venous return dari otak lancar.
Hindari rotasi dan fleksi pada leher karena dapat menghambat venous return dan meningkatkan
TIK.
Hindari fleksi berlebihan pada pinggang karena dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen dan
intratoraks yang dapat meningkatkan TIK.
Hindari valsava maneuver, minta klien ekshalasi ketika berputar atau pindah posisi.
Beri obat-obatan untuk menurunkan edema serebral sesuai instruksi, seperti osmotik diuretik dan
obat untuk menurunkan risiko kejang seperti antikonvulsan.
Konsul dengan tim medis u/ membantu evakuasi bowel tanpa pengikatan karena dapat
meningkatkan TIK.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan saraf
pusat pernafasan Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan berupa :
Lakukan suctioning untuk mencegah penumpukan sekret dan CO2 yang dapat meningkatkan
TIK.
Beri oksigen yang cukup sebelum, antara dan sesudah melakukan suctioning.
Hindari suction nasal jika terdapat drainase nasal, karena drainase nasal mengindikasikan
robekan di dural, sehingga berisiko terjadinya meningitis.
Risti gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan restriksi cairan untuk menurunkan
edema serebral. Pada masa lampau, pembatasan cairan dilakukan untuk mengurangi edema
serebral. Namun data terbaru menunjukkan pembatasan cairan menurunkan volume darah dan
menurunkan sirkulasi serebral. Penurunan volume darah menyebabkan darah mengental. dan
menurunkan mobilisasi nutrisi dan toksin masuk/keluar dari sirkulasi. Pembatasan cairan hanya
cocok untuk klien dengan SIADH. Klien sebaiknya dipertahankan pada keadaan euvolemik
daripada membatasi cairan (Black&Hawks, 2005).
1.Intervensi:
Tujuan :
Klien memperlihatkan petukaran gas yang baik dengan kriteria hasil nilai AGDA normal, napas
normal.
Intervensi :
Tujuan ;
Klien akan memperlihatkan keseimbangan cairan yang adekuat.
Intervensi :
• Monitor TTV
Tujuan :
Klien akan mempertaruhkan keutuhan kulit dengan kriteria hasil mempertahankan keutuhan
Intervensi :
Tujuan :
Klien akan bebas dari cedera fisik dengan kriteria hasil bebas dari aktifitas kejang, respon
normal.
Intervensi :
a. Monitor aktifitas kejang
d. Kaji GCS
MAPING INTRCRANIAL PRESSURE
Cidera kepala
Edema otak
Memerlukan waktu 36-48
jam untuk mencapai
maksimum Peningkatan cairan
intrasel
Iskemia secebral
Iskemia tekanan darah
meningkat
Peningktan tekanan
Rangsangan pada pusat intrakranial
inhibisi jantung
Bradikardia
Penurunan
pernapasan /lambat
https://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/manajemen-tik.pdf
http://titikhansyah.blogspot.com/2013/03/askep-peningkatan-tekanan-intra-kranial.html
http://ners-fighter.blogspot.com/2009/03/tekanan-intrakranial-tik.html
http://hanaf1225ari.blogspot.com/2013/03/konsep-perawatan-kritis.html
http://belajaricu.blogspot.com/2010/10/asuhan-keperawatan-stroke-hemoragik_11.html