FORMULIR CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

Nama penilai/DPJP : …………………………………………………….. Tanggal : ……………………….

Nama mahasiswa : …………………………………………………….. NIM : ……………………….
Ujian ke- : £1 £2 £3 £4 £5
Problem pasien/diagnosis : ………………………………………………………………………………….
Situasi ruangan : £ Bangsal Infeksi £ Bangsal Non Infeksi £ HCU £ Perinatologi
Pasien umur : …………… Jenis kelamin : L / P Status : £ Baru £ Follow-up
Fokus kasus : £ Anamnesis £ Pemeriksaan fisik £ Diagnosis £ Terapi £ Konseling

Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik

Kompetensi yang dinilai
<50 50-60 60-70 70-80 80-100
1. Penulisan/pembuatan rekam medik
(£ Tidak diobservasi)
2. Penilaian klinis (clinical assessment)
(£ Tidak diobservasi)
3. Investigasi & rujukan
(£ Tidak diobservasi)
4. Tatalaksana pasien
(£ Tidak diobservasi)
5. Pemantauan & rencana selanjutnya
(£ Tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
(£ Tidak diobservasi)
7. Penilaian klinis secara keseluruhan
(£ Tidak diobservasi)

Nilai Rata-Rata =

UMPAN BALIK KOMPETENSI KLINIK

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Rencana selanjutnya yang disetujui bersama:

CATATAN :
1. Waktu CbD: observasi ……...menit; memberikan umpan balik ……...menit
2. Kepuasan penilai terhadap CbD : a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup. d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan mahasiswa terhadap CbD : a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup. d. Baik e. Baik sekali

Tanda tangan Penilai, Tanda tangan Mahasiswa,

(_____________________________) (_____________________________)