FORMULIR DOPS

Nama penilai/DPJP : …………………………………………………….. Tanggal : ……………………….

Nama mahasiswa : …………………………………………………….. NIM : ……………………….
Ujian ke- : £1 £2 £3 £4 £5
Situasi ruangan : £ Rawat jalan £ Rawat inap £ IRD £ Lain-lain
Prosedur tindakan : ………………………………………………………………………………….
Tingkat kesulitan tindakan : £ Rendah £ Sedang £ Tinggi

Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik

Kompetensi yang dinilai
<50 50-60 60-70 70-80 80-100
1. Memahami indikasi, anatomi terkait
& teknik prosedur
(£ Tidak diobservasi)
2 . Mendapatkan informed consent
dari pasien
(£ Tidak diobservasi)
3. Melakukan persiapan sebelum
prosedur tindakan
(£ Tidak diobservasi)
4. Memberikan analgesia atau
anestesi
(£ Tidak diobservasi)
5. Kemampuan melakukan teknik
aseptik
(£ Tidak diobservasi)
6. Kemampuan melakukan prosedur
tindakan
(£ Tidak diobservasi)
7. Meminta bantuan bila mengalami
kesulitan
(£ Tidak diobservasi)
8. Tatalaksana setelah melakukan
prosedur tindakan
(£ Tidak diobservasi)
9. Keterampilan melakukan
komunikasi
(£ Tidak diobservasi)
10. Profesionalisme dalam menangani
pasien
(£ Tidak diobservasi)
11. Penilaian kompetensi secara
keseluruhan
(£ Tidak diobservasi)

Nilai Rata-Rata =
 UMPAN BALIK KOMPETENSI KLINIK
Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Rencana selanjutnya yang disetujui bersama:

CATATAN :
1. Waktu DOPS: observasi ……...menit; memberikan umpan balik ……...menit
2. Kepuasan penilai terhadap DOPS : a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan mahasiswa terhadap DOPS : a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda tangan Penilai, Tanda tangan Mahasiswa,

(_____________________________) (_____________________________)