FORM A

(SETIAP JABATAN DIBUATKAN FORM A)*

1 NAMA JABATAN : KEPALA UPT PUSKESMAS

2 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PELANGI
3 SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JUMLAH VOLUME
KERJA (frekuensi NORMA
NO URAIAN TUGAS/RINCIAN TUGAS/KEGIATAN SATUAN pelaksanaan WAKTU PERALATAN KET.* (4X5)
tugas/kegiatan dalam 1 (menit)
tahun/kali)

1 2 3 4 5 6 7
Tugas Pokok * (Sesuaikan dengan tugas sebenarnya)
1 Merumuskan Kebijakan Teknis -
a. menelaah bahan rumusan kebijakan teknis; 4 120 MANUAL/PC 480
b. menyusun konsep kebijakan teknis; Konsep/ kebijakan 4 60 MANUAL/PC 240
teknis
c. memimpin rapat mendiskusikan/ membahas konsep kebijakan teknis; 8 120 MANUAL/PC 960
d. meneliti dan mengesahkan konsep 4 30 MANUAL/PC 120
2 Menyusun rencana kegiatan dan program kerja -
a. menelaah bahan penyusunan rencana kegiatan 2 120 MANUAL/PC 240
Dokumen
b. menyusun konsep perencanaan 2 120 MANUAL/PC 240
c. memimpin rapat mendiskusikan/ membahas konsep rencana kerja 4 12 MANUAL/PC 48
d. meneliti dan mengesahkan konsep 2 30 MANUAL/PC 60
3 Memimpin dan mengoordinasikan pelaksanaan tugas pada unit kerjanya -
a. mensosialisasikan rencana pelaksanaan tugas; 2 60 MANUAL/PC 120
b. mengarahkan bawahan dalam pelaksanaan tugas; 48 60 MANUAL 2,880
Kegiatan
c. membina bawahan pelaksanaan tugas; 48 60 MANUAL 2,880
d. mengawasi bawahan pelaksanaan tugas; dan 48 60 MANUAL 2,880
e. mengevaluasi pelaksanaan dan hasil pelaksanaan tugas. 48 60 MANUAL/PC 2,880
4 Memberikan saran, pendapat dan pertimbangan kepada atasan -
a. menelaah bahan saran, pendapat, dan pertimbangan; Surat, bahan 12 60 MANUAL/PC 720
masukan/Dokumen
b. merumuskan materi saran, pendapat, dan pertimbangan; telaah staf 12 120 MANUAL/PC 1,440
c. menyampaikan saran, pendapat, dan pertimbangan kepada atasan. 12 120 MANUAL 1,440
5 Mendistribusikan tugas, memberikan petunjuk dan arahan kepada bawahan -
a. mempelajari dokumen, surat atau disposisi 6000 1 MANUAL/PC 6,000
Disposisi, kegiatan
b. memberikan arahan lanjut disposisi 6000 1 MANUAL/PC 6,000
c. melaksanakan komunikasi dan arahan tindak lanjut 6000 1 MANUAL/PC 6,000
Mengoordinasikan dan melaksanakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
6 kesehatan perorangan -

a. menerima rujukan dari klinik umum, KIA, gizi maupun klinik lain Rujukan/ konsultasi 325 30 MANUAL 9,750
b. menerima konsultasi dalam gedung maupun luar gedung berkaitan dengan upaya
kesehatan perorangan 325 30 MANUAL 9,750

7 Melaksanakan upaya rujukan -

a. meneliti dan menandatangani surat rujukan kasus-kasus yang tidak dapat di
tangani di pelayanan kesehatan dasara ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi Surat rujukan 325 30 MANUAL 9,750

b. meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien sesuai dengan Jaminan

Kesehatan pasien yang dimilikinya 325 30 MANUAL 9,750
 8 Melaksanakan penggerakan pembangunan berwawasan kesehatan -
a. menyusun bahan rapat koordinasi 12 60 MANUAL/PC 720
kegiatan
b. mengikuti rapat koordinasi 12 180 MANUAL 2,160
c. menyampaikan hasil rapat kepada bawahan 12 30 MANUAL 360
9 Melaksanakan penggerakan pemberdayaan masyarakat -
a. menyusun bahan pembinaan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia Dokumen kegiatan 12 60 MANUAL/PC 720
b. melakukan pembinaan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia 12 120 MANUAL 1,440
10 Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja di unit kerjanya -
a. menetapkan indikator kinerja 2 120 MANUAL/PC 240
b. membandingkan rencana dengan realisasi -
- menerima laporan realisasi 12 5 MANUAL 60
- meneliti/ mencermati kebenaran laporan 12 30 MANUAL/PC 360
c. membahas permasalahan kinerja -
Lokakarya (rapat tingkat puskesmas) bulanan -
- menyiapkan bahan 12 60 MANUAL/PC 720
- memimpin rapat 12 90 MANUAL/PC 1,080
Dokumen kegiatan
Lokakarya (rapat tingkat puskesmas) tribulanan -
- menyiapkan bahan 4 60 MANUAL/PC 240
- memimpin rapat 4 90 MANUAL/PC 360
Lokakarya (rapat tingkat puskesmas) tahunan -
- menyiapkan bahan 1 60 MANUAL/PC 60
- memimpin rapat 1 90 MANUAL/PC 90
d. menyusun laporan -
- menyusun konsep laporan 12 60 MANUAL/PC 720
- meneliti dan menandatangani konsep laporan 12 30 MANUAL/PC 360

11 Membina, mengawasi dan menilai kinerja bawahan termasuk memberikan Daftar -

Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)
a. meneliti dan mengesahkan SKP bawahan; 30 10 MANUAL/PC 300
b. mengisi buku biru/ catatan kinerja dan perilaku pegawai; 576 5 MANUAL/PC 2,880
Dokumen
b. mengonsep nilai SKP; 30 5 MANUAL/PC 150
c. meneliti dan mengesahkan nilai prestasi pegawai (SKP dan perilaku). 10 5 MANUAL/PC 50
12 Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan -
a. menyiapkan bahan-bahan Surat tugas/perintah 24 30 MANUAL/PC 720
b. melaksanakan tugas 24 120 MANUAL 2,880
c. melaporkan hasil pelaksanaan tugas 24 30 MANUAL 720
-
13 Dan lain-lain -
Tugas Tambahan * (Silahkan ditambahkan) -
Surat tugas
- -
Mengikuti upacara 2 180 MANUAL 360
JUMLAH 92,378
 FORM A

(SETIAP JABATAN DIBUATKAN FORM A)*

1 NAMA JABATAN : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA

2 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PELANGI
3 SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JUMLAH VOLUME
KERJA (frekuensi NORMA
NO URAIAN TUGAS/RINCIAN TUGAS/KEGIATAN SATUAN pelaksanaan WAKTU PERALATAN KET.* (4X5)
tugas/kegiatan dalam 1 (menit)
tahun/kali)
1 2 3 4 5 6 7
Tugas Pokok * (Sesuaikan dengan tugas sebenarnya)
1 Melakukan pengelolaan surat masuk
a. mencatat surat masuk 1440 2 MANUAL/PC 2,880
b. mencatat dalam daftar pengendali surat masuk Dokumen Surat 1440 2 2,880
c. mencatat kartu disposisi surat masuk Masuk 1440 2 2,880
d. mencatat dalam kartu kendali surat masuk 1440 2 2,880
e. mengantar ke kepala puskesmas 1440 1 1,440
2 Melakukan pengelolaan surat keluar -
a. membuat konsep surat 1140 15 17,100
b. mencatat dalam kartu pengendali surat keluar /memberi nomor surat Dokumen Surat 1140 3 3,420
c. menulis dalam buku ekspedisi Keluar 1140 1 1,140
d. memisahkan surat masuk, undangan bersifat biasa/pentin 1140 2 2,280
e. pendistribusian surat kepada yang bersangkutan 2880 5 14,400
3 Penataan surat/penyimpanan surat Arsip 276 3 828
4 Membuat daftar urut kepangkatan DUK 1 240 240
5 Membuat daftar nominatif Dokumen 1 180 180
6 Pengusulan kenaikan pangkat Berkas 12 60 720
7 Pengusulan kenaikan gaji berkala Berkas 36 10 360
8 Membuat usulan Karis/Karsu, Karpeg, jabatan fungsional dan lain-lain Berkas 3 120 360
9 Membuaat surat cuti pegawai Berkas/Dokumen 13 10 130
10 Membuat blanko absensi dan laporan absensi bulanan Berkas 12 60 720
11 Membuat usulan TPP Berkas 12 180 2,160
12 Melakukan pemeriksaan absensi jam kehadiran dan kepulangan pegawai Laporan 288 20 5,760
13 Melayani mahasiswa PKL, penelitian dan lain-lain Kegiatan 15 15 225
14 Pengecekan file kepegawaian Kegiatan 12 15 180
15 Menghadiri rapat puskesmas Surat tugas 12 120 1,440
16 Melakukan pembinaan posyandu balita Laporan kegiatan 24 120 2,880
17 Menghadiri rapat dinas Laporan kegiatan 3 120 360
18 Menghadiri rapat jamkesmas Laporan kegiatan 6 120 720
19 Melakukan kegiatan skrining Laporan kegiatan 4 180 720
20 Melakukan kegiatan BIAS Laporan kegiatan 4 180 720
21 Melakukan kegiatan P3K Laporan kegiatan 4 360 1,440
22 Melayani tamu Laporan kegiatan 120 20 2,400
23 Membuat SPJ Pusling Berkas/Dokumen 12 180 2,160
24 Membuat SPJ Lokakarya mini/lokmin Berkas/Dokumen 12 240 2,880
25 Membuat SPJ persalinan jamkesmas Berkas/Dokumen 12 120 1,440
26 Membuat jadwal piket P3K Dokumen 3 30 90
27 Membuat SPJ lainnya Berkas/Dokumen 12 120 1,440
28 Membuat pembukuan jamkesmas Dokumen 12 10 120
29 Membuat pembukuan jamkesos Dokumen 12 10 120
30 Membuat P2KP pelaksana Dokumen 9 20 180
-
31 Dan lain-lain -
Tugas Tambahan * (Silahkan ditambahkan) -
Surat tugas
- -
Mengikuti upacara 2 180 MANUAL 360
JUMLAH 82,633
 FORM A

(SETIAP JABATAN DIBUATKAN FORM A)*

1 NAMA JABATAN : PENGADMINISTRASI UMUM

2 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PELANGI
3 SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JUMLAH VOLUME
KERJA (frekuensi NORMA
NO URAIAN TUGAS/RINCIAN TUGAS/KEGIATAN SATUAN pelaksanaan WAKTU PERALATAN KET.* (4X5)
tugas/kegiatan dalam 1 (menit)
tahun/kali)

1 2 3 4 5 6 7
Tugas Pokok * (Sesuaikan dengan tugas sebenarnya)
Menyiapkan bahan konsep program kegiatan administrasi kepegawaian sesuai arahan
1 pimpinan
- Mencari bahan Frekuensi 12 10 MANUAL/PC 120
- Menyiapkan bahan Frekuensi 12 10 - 120
2 Mempelajari Peraturan perundang-undangan tentang kepegawaian - -
- Menghimpun peratuan Frekuensi 5 60 - 300
- Membaca peraturan Frekuensi 5 300 - 1,500
- Meresum peraturan Frekuensi 5 120 - 600
- Melaporkan terhadap proses yg tdk cocok Frekuensi 5 60 - 300
Menyiapkan daftar hadir, merekap dan mengonsep laporan pelaksanaan apel pegawai
3 setiap hari - -

- Menyiapkan blanko daftar hadir Frekuensi 12 10 - 120

- Membuat daftar hadir Dokumen 12 15 - 180
- Menyiapkan daftar hadir Frekuensi 12 10 - 120
- Menyiapkan daftar apel Frekuensi 576 15 - 8,640
- Mencatat pelaksanaan apel Laporan 576 45 - 25,920
Menyiapkan usulan kenaikan pangkat pegawai setiap periode dengan mempersiapkan
4 berkas sampai dengan menyiapkan penyerahan SK - -

- Mempelajari aturan Frekuensi 5 15 - 75

- Menyiapkan buku induk pegawai Frekuensi 12 5 - 60
- Menginventarisir kp pegawai Frekuensi 12 10 - 120
- Menyiapkan usulan KP Dokumen 12 10 - 120
- Menghimpun berkas Frekuensi 3 300 - 900
- Meneliti berkas Frekuensi 3 120 - 360
- Mengetik daftar nominatif Dokumen 3 20 - 60
- Memintakan tanda tangan atasan Frekuensi 3 10 - 30
- Mengirim berkas Frekuensi 3 120 - 360
- Mengarsip Frekuensi 3 10 - 30
 Mendata, memroses usulan, dan menyiapkan penerimaan surat pemberitahuan
5 tentang kenaikan gaji berkala pegawai - -
- Mempelajari aturan Frekuensi 5 60 - 300
- Menyiapkan buku induk pegawai Frekuensi 12 10 - 120
- Menginventarisir KGB pegawai Laporan 12 10 - 120
- Menyiapkan usulan KGB Dokumen 12 10 - 120
- Menghimpun berkas Dokumen 7 60 - 420
- Meneliti berkas Frekuensi 7 60 - 420
- Mengetik daftar nominatif Frekuensi 7 20 - 140
- Memintakan tanda tangan atasan Frekuensi 7 10 - 70
- Mengirim berkas Frekuensi 7 30 - 210
- Mengarsip Dokumen 7 10 - 70
Mendata, memroses usulan, dan menyiapkan berkas mutasi keluarga untuk
6 perubahan gaji dan tunjangan pegawai - -
- Menyiapkan buku induk pegawai Frekuensi 14 5 - 70
- Menyiapkan blangko SKUM Frekuensi 14 5 - 70
- Mengisi Blangko SKUM Frekuensi 14 10 - 140
- Membuat Laporan. Laporan 1 60 - 60
Menyiapkan administrasi cuti pegawai yang berupa pengajuan permohonan cuti
7 maupun cuti bersama - -

- Menyiapkan buku cuti Frekuensi 12 5 - 60

- Mencatat pegawai cuti Frekuensi 12 5 - 60
- Melaporkan pegawai cuti Laporan 12 5 - 60
Menyiapkan data dan bahan penilaian pelaksanaan pekerjaan setiap akhir tahun dan
8 mengarsip kedalam file pribadi personil - -

- Meneliti data P2KP Frekuensi 14 15 - 210

- Mengonsep P2KP Dokumen 14 15 - 210
- Menyampaikan konsep P2KP untuk di tandatangani Frekuensi 14 5 - 70
- Membuat P2KP Dokumen 1 300 - 300
9 Mengurusi Barang Inventaris. - -
- Mempelajari aturan Frekuensi 1 120 - 120
- Menyiapkan Buku Inventaris Barang Frekuensi 1 60 - 60
- Mencatat Barang Inventaris. Laporan 2 60 - 120
- Mendata Keluar Masuk Barang Laporan 2 60 - 120
- Menyimpan dan mengeluarkan Barang Laporan 4 60 - 240
- Membuat Berita Acara Mutasi Barang/Barang Rusak. Laporan 1 60 - 60
- Membuat Laporan. Laporan 17 30 - 510
10 Mengurusi surat Menyurat dan Keluar. - -
- Menerima Surat Dokumen surat
720 10 - 7,200
masuk
- Membaca Surat Frekuensi 720 15 - 10,800
- Mengagendakan Surat Dokumen agenda 720 15 - 10,800
- Memberi Disposisi Surat Frekuensi 720 10 - 7,200
- Mendisposisikan Surat ke Atasan Frekuensi 720 30 - 21,600
- Menundaklanjuti Disposisi Frekuensi 720 20 - 14,400
- Mengarsipkan Surat Masuk Dokumen arsip 720 10 - 7,200
- Membaca Konsep Surat Frekuensi
Hasil ketikan 360 15 - 5,400
- Mengetik Surat Keluar. dokumen surat 360 15 - 5,400
- Mengesahkan Surat keluar
Frekuensi 360 30 - 10,800
- Mengagendakan Surat Keluar Dokumen surat
360 10 - 3,600
Keluar
- Menindaklanjuti Surat keluar. Frekuensi 360 30 - 10,800
- Mengarsipkan Surat Keluar. Dokumen surat
360 10 - 3,600
Keluar
 Melayani permintaan adminsitrasi kepegawaian dari masing-masing personil yang
11 memerlukan pelayanan administrasi pegawai - -

- menanyakan keperluan Frekuensi 287 5 - 1,435

- menyiapkan data Frekuensi 287 5 - 1,435
- menyiapkan file pegawai Frekuensi 287 5 - 1,435
- menjawab apa yang dikehendaki Frekuensi 287 10 - 2,870
12 Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan - -
- Menyiapkan bahan Frekuensi 12 60 - 720
- Menelaah perintah Frekuensi 12 30 - 360
- Melaksanakan tugas Frekuensi 12 120 - 1,440
- Melaporkan hasil Laporan 12 60 - 720
- Menindaklanjuti Disposisi. Laporan 12 60 - 720
- -
13 Dan lain-lain - -
Tugas Tambahan * (Silahkan ditambahkan) - -
Surat tugas
- - -
Mengikuti upacara 2 180 - 360
JUMLAH 174,860
 FORM A

(SETIAP JABATAN DIBUATKAN FORM A)*

1 NAMA JABATAN : DOKTER

2 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PELANGI
3 SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JUMLAH VOLUME
KERJA (frekuensi NORMA
NO URAIAN TUGAS/RINCIAN TUGAS/KEGIATAN SATUAN pelaksanaan WAKTU PERALATAN KET.* (4X5)
tugas/kegiatan dalam 1 (menit)
tahun/kali)

1 2 3 4 5 6 7
Tugas Pokok * (Sesuaikan dengan tugas sebenarnya)
1 Melaksanakan pelayanan medis rawat jalan
- Mengamnamese pasien Dokumen 2500 5 ? 12,500
- Melakukan pemeriksaan fisik pd pasien Dokumen 2500 5 - 12,500
- Menginterpretasi hasil laboratorium Dokumen 1550 10 - 15,500
- Menentukan diagnosa penyakit Dokumen 2500 5 - 12,500
Menerima konsultasi dari unit yg lain Dokumen 2500 5 - 12,500
Memberikan Resep kepada Pasien. Dokumen 2500 5 - 12,500
- Melakukan rujukan ke rawat inap jika pasien perlu Frekuensi 2500 5 - 12,500
- Membuat surat keterangan sehat Dokumen 2500 5 - 12,500
2 Melaksanakan pelayanan medis rawat inap - -
- Melakukan visite terhadap pasien rawat inap Frekuensi 360 5 - 1,800
- Mengamnamese pasien Dokumen 360 5 - 1,800
- Melakukan pemeriksaan fisik pd pasien Dokumen 360 5 - 1,800
- Menginterpretasi hasil laboratorium Dokumen 200 10 - 2,000
Menentukan diagnosa penyakit Dokumen 360 5 - 1,800
Memberikan Resep kepada Pasien rawat inap. Dokumen 360 5 - 1,800
- Melakukan rujukan ke tingkat lanjut ( RSU ) Dokumen 12 5 - 60
3 Melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan medis - -
- Menentukan tingkat kegawatdaruratan pasien Frekuensi 360 10 - 3,600
- Mengamnamese pasien Frekuensi 360 10 - 3,600
- Melakukan pemeriksaan fisik pd pasien Frekuensi 360 10 - 3,600
- Melakukan tindakan kegawatan kepada pasien Frekuensi 360 10 - 3,600
- Mempersiapkan dan membuat rujukan kepada pasien gawat Frekuensi 12 10 - 120
darurat ke tingkat lanjutan /RS - -
 4 Melaksanakan pelayan Gizi dan KIA - -
- Menganamnese Pasien Frekuensi 86 10 - 860
- Memeriksa K.4. Frekuensi 86 5 - 430
- Melakukan Tindakan Emergensi. Frekuensi 86 30 - 2,580
- Menulis Resep Frekuensi 86 5 - 430
- Membuat Rujukan. Frekuensi 86 5 - 430
5 Menganalisis data dan hasil pemeriksaan pasien sesuai dgn pedoman kerja untuk - -
menyusun
- Mencatat catatan medis pasien
hasil anamnese dan pemeriksaan fisik pd pasien Frekuensi 360 10 - 3,600
Melakukan analisa untuk menentukan diagnosa Frekuensi 360 5 - 1,800
Mencatat perkembangan penyakit secara sistematik dan rutin Frekuensi 360 5 - 1,800
- Mengkomonikasikan catatan medis kepada pasien Frekuensi 12 5 - 60
6 Menyusun draft visum et repertum - -
- Menerima surat permintaan visum et repertum dari kepolisian Frekuensi 12 10 - 120
- Melakukan pemeriksaan terhadap pasien Frekuensi 12 10 - 120
- Menuliskan hasil pemeriksaan pd rekam medik Frekuensi 12 5 - 60
- Membuat visum et repertum Frekuensi 12 5 - 60
- Menyerahkan hasil visum et repertum kepada polisi Frekuensi 12 5 - 60
7 Melaksanakan tugas jaga - -
Melakukan jaga di UGD selama jam kerja Dokumen 12 180 - 2,160
Melakukan anamnese dan pemeriksaan fisik tehdp pasien Dokumen 12 10 - 120
Melakukan penatalaksanaan kegawatan Dokumen 12 10 - 120
- Melakukan rujukan ke rawat inap atau ke rumah sakit jika Frekuensi 12 10 - 120
diperlukan - -
8 Menyusun draft laporan pelaksanaan tugas - -
- Menyusun KKJ / Kertas Kerja Jabatan Frekuensi 12 60 - 720
- Melengkapi rekam medis pasien Frekuensi 12 60 - 720
9 Menyusun laporan pelaksanaan tugas - -
- Menyusun laporan kegiatan Frekuensi 12 60 - 720
- Melakukan tindak lanjut terhadap kegiatan tugas tersebut Frekuensi 12 60 - 720
10 Menyusun laporan lain lain - -
- Menyiapkan Bahan. Dokumen 24 10 - 240
- Menelaah perintah Dokumen 24 5 - 120
- Melaksanakan tugas Dokumen 24 120 - 2,880
- Melaporkan hasil Dokumen 24 10 - 240
- Melaksanakan perintah dan menindaklanjuti. Dokumen 24 10 - 240
11 Dan lain-lain - -
Tugas Tambahan * (Silahkan ditambahkan) - -
Surat tugas
- - -
Mengikuti upacara 2 180 - 360
JUMLAH 150,470
 FORM A

(SETIAP JABATAN DIBUATKAN FORM A)*

1 NAMA JABATAN : BIDAN

2 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PELANGI
3 SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JUMLAH VOLUME
KERJA (frekuensi NORMA
NO URAIAN TUGAS/RINCIAN TUGAS/KEGIATAN SATUAN pelaksanaan WAKTU PERALATAN KET.* (4X5)
tugas/kegiatan dalam 1 (menit)
tahun/kali)

1 2 3 4 5 6 7
Tugas Pokok * (Sesuaikan dengan tugas sebenarnya) Sesuaikan dengan
kondisi dipuskesmas
1 MEMPERSIAPKAN PELAYANAN KEBIDANAN
- Bayi pasien 100 5 ? 500
- Balita pasien 340 5 - 1,700
- Ibu hamil pasien 100 5 - 500
- Ibu bersalin pasien 60 5 - 300
- Ibu nifas pasien 60 5 - 300
- Ibu hamil resiko tinggi pasien 312 5 - 1,560
- Akseptor KB pasien 820 5 - 4,100
2 MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI KEPADA KLIEN - -
a Melaksanakan kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) - -
- Mengadakan kunjungan neonatal pasien - 15 - -
- Memeriksa pasien anak pasien 100 5 - 500
- Memeriksa ibu hamil pasien 340 5 - 1,700
- Melakukan pertolongan persalinan normal pasien 100 60 - 6,000
- Memeriksa ibu nifas pasien 60 30 - 1,800
- Mendeteksi ibu hamil resiko tinggi pasien 60 5 - 300
- Melakukan rujukan pasien 60 30 - 1,800
b Melaksanakan pelayanan KB -
- Menganamnesa pasien pasien 820 5 4,100
- Memberikan konseling pasien 820 5 4,100
 - Mengajukan Alat kontrasepsi pasien 820 5 4,100
- Memberikan pelayanan kontrasepsi pasien 820 10 8,200
c Melaksanakan pelayanan kesehatan -
- Melaksanakan pelayanan pasien umum pasien 600 5 3,000
- Melaksanakan pelayanan imunisasi pada bayi pasien 300 5 1,500
- Melaksanakan pelayanan imunisasi pada balita pasien 120 5 600
- Melaksanakan pelayanan imunisasi pada ibu hamil pasien 30 5 150
- Memberikan pengobatan pasien 300 5 1,500
- Melakukan kunjungan rumah pasien 820 20 16,400
3 MEMBUAT DIAGNOSA KEBIDANAN BERDASARKAN HASIL ANALISA TERHADAP DATA -
PASIEN
- Menegakkan diagnosa kebidanan pada bayi pasien 340 5 1,700
- Menegakkan diagnosa kebidanan pada balita pasien 100 5 500
- Menegakkan diagnosa kebidanan pada ibu hamil pasien 60 5 300
- Menegakkan diagnosa kebidanan pada ibu bersalin pasien 60 5 300
- Menegakkan diagnosa kebidanan pada ibu nifas pasien 312 5 1,560
- Menegakkan diagnosan kebidanan pada ibu hamil resti pasien 820 5 4,100
MENYUSUN DRAFT RENCANA OPERASIONAL ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS PADA
4 -
KLIEN
- Mengumpulkan data asuhan kebidanan dokumen 300 2 600
- Mengolah data asuhan kebidanan dokumen 300 2 600
- Membuat draft rencana operasional asuhan kebidanan dokumen 300 2 600
5 MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEBIDANAN -
- Mencatat hasil Anamnesa dokumen 300 2 600
- Memasukkan ke buku KIA dokumen 300 2 600
- Mencatat Kegiatan ke Regester Kunjungan dokumen 300 2 600
- Mencatat hasil kegiatan ke kohort bayi dokumen 340 2 680
- Mencatat hasil kegiatan ke kohort balita dokumen 100 2 200
- Mencatat hasil kegiatan ke kohort ibu hamil dokumen 60 2 120
6 MELAKSANAKAN TUGAS JAGA -
- Melaksanakan jaga rawat inap Kegiatan 12 480 5,760
- Melaksanakan kegiatan di posyandu Kegiatan 12 60 720
7 MENYUSUN DRAFT LAPORAN PELAKSANAKAAN TUGAS -
- Mengumpulkan data-data untuk dicatat Kegiatan 12 840 10,080
- Mengolah data kegiatan 12 120 1,440
- Membuat rancangan pelaporan dokumen 12 120 1,440
8 MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS -
- Membuat laporan bulanan KIA dokumen 12 120 1,440
- Membuat laporan bulanan KB dokumen 12 120 1,440
- Membuat laporan bulanan imunisasi dokumen 12 120 1,440
9 MENYUSUN LAPORAN LAIN -
a Membuat laporan Gizi -
- Mengumpulkan data-data untuk dicatat kegiatan 156 10 1,560
- Mengolah data kegiatan 156 10 1,560
- Membuat rancangan pelaporan dokumen 156 10 1,560
b Membuat laporan obat -
- Mengumpulkan data-data untuk dicatat kegiatan 156 10 1,560
- Mengolah data kegiatan 156 10 1,560
- Membuat rancangan pelaporan dokumen 156 10 1,560
10 MELAKSANAKAN TUGAS DINAS ATAS PERINTAH ATASAN -
- Menelaah perintah kegiatan 168 5 840
- Melaksanakan tugas kegiatan 168 180 30,240
- Melaporkan hasil kegiatan 168 20 3,360
 - -
11 Dan lain-lain - -
Tugas Tambahan * (Silahkan ditambahkan) - -
Surat tugas
- - -
Mengikuti upacara 2 180 - 360
JUMLAH 145,690
 FORM B

INVENTARISASI JUMLAH PEMANGKU JABATAN

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS PELANGI

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

Jumlah
No. Nama Jabatan Pangkat/ Golru Pemangku KET
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 KEPALA UPT PUSKESMAS Penata TK I /III.d 1
2 KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA Penata /III.c 1

3 PENGADMINISTRASI UMUM Silihkan diisi sesuai

data yang ada 2
4 DOKTER - 1
5 BIDAN - 3
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
10 - 0
11 - 0
12 - 0
13 - 0
14 - 0
15 - 0
16 - 0
17 - 0
18 - 0
19 - 0
TOTAL 8
 FORM C

REKAPITULASI JUMLAH BEBAN KERJA JABATAN

UNIT ORGANISASI PUSKESMAS PELANGI
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JUMLAH BEBAN KERJA JABATAN

NO NAMA JABATAN (VOLUME KERJA X NORMA WAKTU)

1 2 3
1 KEPALA UPT PUSKESMAS 92,378
2 KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA 82,633
3 PENGADMINISTRASI UMUM 174,860
4 DOKTER 150,470
5 BIDAN 145,690
6 0 -
7 0 -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 -
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
JUMLAH 646,031
 FORM D

PERHITUNGAN KEBUTUHAN PEJABAT/PEGAWAI, TINGKAT EFISIENSI JABATAN (EJ) DAN PRESTASI KERJA JABATAN (PJ)

UNIT ORGANISASI PUSKESMAS PELANGI

SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

JUMLAH BEBAN KERJA JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH PEGAWAI

NO NAMA JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG ADA */- EJ PJ KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KEPALA UPT PUSKESMAS 1,540 1.18 1 -0.18 1.18 Sangat Baik

2 KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA 1,377 1.06 1 -0.06 1.06 Sangat Baik

3 PENGADMINISTRASI UMUM 2,914 2.24 2 -0.24 1.12 Sangat Baik

4 DOKTER 2,508 1.9 1 -0.93 1.93 Sangat Baik

5 BIDAN 2,428 1.9 3 1.13 0.62 sedang

6 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

7 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

8 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

9 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

10 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

11 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
12 - 0.0 0 0.00 #DIV/0!
13 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

15 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

16 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

17 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

18 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

19 0 - 0.0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 10,767 8.28 8 -0.28
 FORM E

REKAPITULASI KEBUTUHAN PEJABAT/PEGAWAI, TINGKAT EFISIENSI UNITN (EU) DAN PRESTASI KERJA UNIT (PU)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SATUAN KERJA : LAHAT

JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH PEGAWAI

NO NAMA UNIT ORGANISASI JUMLAH BEBAN KERJA UNIT */- EU PU KET
PEGAWAI YANG ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PUSKESMAS PELANGI 10767 8.28 8 -0.28 0.93 B=Baik

JUMLAH 10767 8.28 8 -0.28