THE NORTH BORNEO

MOUNTAINEERING, SEARCH AND RESCUE

DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN CALON

ANGGOTA MUDA

I. IDENTITAS Pas Photo

3x4
Nama :................................................................
Tempat / Tanggal Lahir :................................................................
Jenis Kelamin :................................................................
Alamat :.................................................................

II . RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Adalah riwayat penyakit yang pernah diderita. Mohon diberi tanda sikang ( X ) pada setiap
penyakit dibawah ini unutk jawaban Ya atau TIDAK serta beri penjelasan pada pertanyataan
Nomor 2 dengan benar, jujur dan bertanggung jawab.

1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti dibawah ini :

JENIS YA TDK JENIS YA TDK JENIS YA TDK

PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT
Sering Flu / sakit Maag Sering sakit kepala
tenggorokan
Asma Hepatitis Vertigo
TBC Gangguan bicara Ayan / Epilepsi
Radang Paru Batu Empedu Diabetes / Kencing
manis
Gonorrhoe / Kencing
Radang Selaput Paru Hernia
nanah
Infeksi lain akibat
Bronchitis Ambeien /
hubungan sex
Haemorrhoid
Stroke Gangguan Ginjal Demam tifoid
Gangguan Saluran Disentri amuba /
Demam Rheumatik basiler
kencing
Darah Tinggi Batu Ginjal Malaria
Penyakit Jantung dan
Nyeri punggung Alergi obat / makanan
Pembuluh darah
Nyeri di dada kiri Gangguan Sendi Pingsan berulang
Varices Sakit Kulit Patah tulang
Kanker Sulit Tidur Tumor
Gugup atau gangguan
Gangguan Gangguan saluran
mental
Pendengaran cerna
2. Apakah Saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum obat ?
Ya / Tidak Jika Ya , Jelaskan ( apa dan kapan ) :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3. Apakah anda pernah menderita batuk berdarah ? Ya / Tidak
Jika Ya , Jelaskan ( apa dan kapan ) :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Apakah anda memiliki kelainan darah atau air seni (urine ) ?
Ya / Tidak Jika Ya , Jelaskan ( apa dan kapan ) : .
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
5. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit ?
Ya / Tidak,Jika Ya , Jelaskan ( mengapa dan kapan ) :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6. Apakah anda pernah dioperasi ?
Ya / Tidak, Jika Ya , Jelaskan ( apa dan kapan ) :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
7. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan ? Ya / Tidak
a. apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan : Ya / Tidak
b. Apakah dirawat : Ya / Tidak
Jika dirawat dimana , kapan dan berapa lama : ...............................
c. Apakah pada saat kecelakaan kehilangan kesadaran ? Ya / Tidak Jika Ya, berapa lama : .....
8. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat secara teratur ?
Ya / Tidak Jika Ya , Sebutkan obatnya:
…………………………………………………………………………………………………………..........................
.......................................
9. Apakah anda pernah ditolak asuransi kesehatan ?
Ya / Tidak Jika Ya . Jelaskan :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
10. Apakah anda saat ini merasa dalam keadaan sehat ?
Ya / Tidak Jika Ya , Jelaskan :
 ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
11. Apakah anda merokok ? Ya / Tidak
12. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya / Tidak
13. Apakah anda memakai kacamata ?
Ya / Tidak ,Minus / Plus / Silendris ? Berapa :..............
14. Apakah pada tubuh anda memiliki tato? Ya / Tidak
15. Apakah anda memiliki bau badan? Ya / Tidak
16. Khusus untuk Wanita :
- Apakah anda mendapat haid secara teratur ? Ya / Tidak
- Apakah bila haid mengeluarkan darah yang berlebihan ( ganti pembalut >8 kali/hr) ? Ya /
Tidak
- Apakah anda meminum pil kontrasepsi ? Ya / Tidak , Jika Ya , Sudah berapa lama ? ..........
- Apakah setiap haid menimbulkan rasa nyeri ? Ya / Tidak
- Apakah anda memerlukan istirahat pada saat haid ? Ya / Tidak
- Apakah saat ini anda sedang hamil ? Ya / Tidak
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ada
pernyataan saya, yang terbukti tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya.

................, ..............................................

Pembuat Pernyataan ;

...........................................................

Sekertariat :
Jl. Aji Iskandar Perumahan PNS Block C 004 Juata Permai
Kota Tarakan – Kalimantan Utara
Email : thenorthborneo1712@gmail.com, Tlp : 082225826801/082220833671