KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

“ ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTIROIDISME ”

Dosen Pembimbing:

Ns. Hartono, M. Kep

Disusun Oleh:

Andhi Pranata

Ery Angreyni

Regina Heni

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH
PONTIANAK 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur tim penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-
nya yang telah dilimpahkan sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Hipertiroidisme” yang merupakan salah satu tugas mata kuliah
“Keperawatan Medikal Bedah 2”.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan makalah ini masih terdapat

beberapa kekurangan, hal ini tidak lepas dari terbatasnya pengetahuan dan wawasan yang
penulis miliki. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan adanya kritik dan saran
yang konstruktif untuk perbaikan di masa yang akan datang, karena manusia yang mau
maju adalah orang yang mau menerima kritikan dan belajar dari suatu kesalahan.

Pontianak, September 2020

Kelompok
 Daftar Isi

KATA PENGANTAR......................................................................................................ii

Daftar Isi..........................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................4

A. Latar belakang..................................................................................................4

B. Rumusan Masalah............................................................................................5

C. Tujuan Penulisan..............................................................................................5

BAB II...............................................................................................................................6

TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................................6

A. Konsep Dasar Medis Hipertiroid....................................................................6

1. Defenisi..............................................................................................................6

2. Etiologi..............................................................................................................6

3. Patofisisologi.....................................................................................................7

4. Tanda dan Gejala.............................................................................................9

5. Pemeriksaan Diagnosis..................................................................................10

6. Penatalaksanaan Medis..................................................................................11

7. Komplikasi......................................................................................................12

B. Asuhan Keperawatan Hipertiroid.................................................................12

1. Pengkjian........................................................................................................12

2. Diagnosa..........................................................................................................14

3. Intervensi........................................................................................................15

BAB III .........................................................................................................................30

PENUTUP.......................................................................................................................30

A. Kesimpulan.....................................................................................................30

B. Saran................................................................................................................30
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon
tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif. Kondisi ini
menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang
disebut dengan thyrotoxicosis (Bararah, 2009). Hipertiroid adalah gangguan yang
terjadi ketika kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan
tubuh. Hal ini kadang-kadang disebut tirotoksikosis, istilah untuk hormon tiroid
terlalu banyak dalam darah. Sekitar 1 persen dari penduduk AS memiliki
hyperthyroidism. Perempuan lebih mungkin mengembangkan hipertiroidisme
daripada pria.
Menurut WHO (2014) di kutip dari Lee, et.al, (2011) di Amerika Serikat,
penyakit Graves adalah bentuk paling umum dari hipertiroid, sekitar 60-80% kasus
tirotoksikosis terjadi akibat penyakit Graves. Kejadian tahunan penyakit Graves
ditemukan menjadi 0,5 kasus per 1000 orang selama periode 20-tahun, dengan
terjadinya puncak pada orang berusia 20-40 tahun. Gondok multinodular (15-20%
dari tirotoksikosis) lebih banyak terjadi di daerah defisiensi yodium. Kebanyakan
orang di Amerika Serikat menerima yodium cukup, dan kejadian gondok
multinodular kurang dari kejadian di wilayah dunia dengan defisiensi yodium.
Adenoma toksik merupakan penyebab 3-5% kasus tirotoksikosis .
Prevalensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih kurang 10
per 100.000 wanita dibawah umur 40 tahun dan 19 per 100.000 wanita yang berusia
di atas 60 tahun. Prevalensi kasus hipertiroid di Amerika terdapat pada wanita
sebesar (1 ,9%) dan pria (0,9%). Di Eropa ditemukan bahwa prevalensi hipertiroid
adalah berkisar (1-2%). Di negara lnggris kasus hipertiroid terdapat pada 0.8 per
1000 wanita pertahun (Guyton, 1991).
B. Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan Keperawatan Hipertirodisme?

C. Tujuan penulisan
1. Tujuan umum
Untuk mengetahui dan memahami konsep dasar penyakit hipertiroid
2. Tujuan khusus
a) Untuk mengetahui dan memahami tentang definisi, epidemiologi, etiologi,
faktor resiko, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan diagnostik,
penatalaksanaan medis serta penatalaksanaan keperawatan dari hipertiroid.
b) Untuk mengetahui mekanisme penyakit sesuai dengan kasus yang diberikan
dan mengetahui penatalaksanaan yang tepat bagi psien dengan hipertiroid
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis Hipertiroidisme

1. Definisi
Hipertiroidisme adalah keadaan dimana terjadi peningkatan hormon tiroid
lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Tirotoksikrosis merupakan istilah yang
digunakan dalam manifestasi klinkis yang terjadi ketika jaringan tubuh
distimulasi oleh peningkatan hormone tiroid (Tarwoto,dkk.2012).
Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan di mana
didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu
kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan
memberikan hormon tiroid berlebihan. (Price & Wilson, 2011)
Hipertiroidisme (hipersekresi hormon tiroid) adalah peningkatan produksi
dan sekresi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid (Marry:2009).
2. Etiologi
Menurut Tarwoto,dkk (2012) penyebab hipertiroid diantaranya adenoma
hipofisis, penyakit graves, modul tiroid, tiroiditis, konsumsi banyak yodium dan
pengobatan hipotiroid.
a) Adenoma hipofisis
Penyakit ini merupakan tumor jinak kelenjar hipofisis dan jarang terjadi.
b) Penyakit graves
Penyakit graves atau toksi goiter diffuse merupakan penyakit yang
disebabkan karena autoimun, yaitu dengan terbentuknya antibody yang
disebut thyroid-stimulatin immunoglobulin (TSI) yang melekati sel-sel
tiroid. TSI merinu tindakan TSH dan merangasang tiroid untuk membuat
hormon tiroid terlalu banyak. Penyakit ini dicirikan adanya
hipertiroidisme, pembesaran kelenjar tiroid atau (goiter) dan eksoftalmus
(mata yang melotot).
c) Tiroditis
Tiroditis merupakan inflamasi kelenjar tiroid yang biasanya disebabkan
oleh bakteri seperti streptococcus pyogenes, staphycoccus aureus dan
pnemucoccus pneumonia. Reaksi peradangan ini menimbulkan
 pembesaran pada kelenjar tiroid, kerusakan sel dan peningkatan jumlah
hormon tiroid.
Tiroditis dikelompokan menjadi tiroiditis subakut, tiroiditis
posetpartum, dan tiroiditis tersembunyi. Pada tiroiditis subakut terjadi
pembesaran kelenjar tiroid dan biasanya hilang dengan sendirinya setelah
beberapa bulan. Tiroiditis pesetpartum terjadi sekitar 8% wanita setelah
beberapa bulan melahirkan. Penyebabnya diyakini karena autoimun.
Seperti halnya dengan tiroiditis subakut, tiroiditis wanita dengan
posetpartum sering mengalami hipotiroidisme sebelum kelenjar tiroid
benar-benar sembuh. Tiroiditis tersembunyi juga disebabkan juga karna
autoimun dan pasien tidak mengeluh nyeri, tetapi mungkin juga terjadi
pembesaran kelenjar. Tiroiditis tersembunyi juga dapat mengakibatkan
tiroiditis permanen.
d) Konsumsi yodium yang berlebihan, yang mengakibatkan peningkatan
sistesis hormon tiroid.
e) Terapi hipertiroid, pemberian obat obatan hipotiroid untuk menstimulasi
sekresi hormon tiroid. Penggunaan yang tidak tepat menimbulkan
kelebihan jumlah hormon tiroid.
3. Pathway
4. Patofisiologi
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon
hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel
sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat
dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik,
akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat
proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme
mengalami kesulitan tidur.
Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat
dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan
frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan
yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah
satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi
merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan
periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.
Peningkatan aktivitas saraf simpatis dapat terjadi pada sistem kardiovaskuler
yaitu dengan menstimulasi peningkatan reseptor beta adrenergik, sehingga
denyut nadi lebih cepat, peningkatan kardiak output, stroke volume, aliran darah
perifer serta respon adenergik lainnya. Peningkatan hormon tiroid juga
berpengaruh terhadap sekresi dan metabolisme hipothalamus, hipofisis dalam
mensekresi hormon gonad, sehingga pada individu yang belum pubertas
mengakibatkan keterlambatan dalam fungsi seksual, sedangkan pada usia
dewasa mengakibatkan penurunan libido, infertile dan menstruasi tidak teratur
(Tarwoto, dkk.2012).

5. Manifestasi Klinis
Menurut Tarwoto,dkk (2012) gejala-gejala klinis hipertiroid berikut ini:
a) Sistem kardiovaskuler
Meningkatkan heart rate, stroke volume, kardiak oputput, peningkatan
kebutuhan oksigen otot jantung, peningkatan vaskuler perifer resisten,
tekanan darah sistole dan diastole meningkat 10-15mmhg, palpitasi,
disritmia, kemungkinan gagal jantung, edema.

b) Sistem pernafasan
 Pernafasan cepat, bernafas pendek, penurunan kapasitas paru.
c) Sistem perkemihan
Retensi cairan, menurunnya otot urine.
d) Sistem gastrointestinal
Meningkatnya peristaltik usus, peningkatan nafsu makan, penurunan berat
badan, diare, peningkatan penggunaan cadangan adifose dan protein,
penurunan serum lipid, peningkatan sekresi gastrointestinal, hiponatremia,
muntah, dan keram abdomen.
e) Sistem muskuloskeletal
Keseimbangan protein negatif, kelemahan otot, kelelahan,
f) Sistem integumen
Berkeringat yang berlebihan, kulit lembab, merah, hangat, tidak toleransi
panas, kedaan rambut lurus, lembut, halus dan mungkin terjadi kerontokan
rambut.
g) Sistem endokrin
Sistem endokrin biasanya terjadi pembesaran kelenjar tiroid.
h) Sistem saraf
gugup, gelisah, emosi tidak stabil; seperti kecemasan, curiga, tegang dan
emosional.
i) Sistem reproduksi
Amenorahea, anovulasi, mens tidak teratur, menurunya libido, impoten
j) Eksoftalmus
Eksoftalmus yaitu keadaan dimana bolamata menonjol kedepan seperti mau
keluar. Eksoftalmus terjadi karena adanya penimbunan karbohidrat
kompleks yang menahan air dibelakang mata. Retensi cairan ini mendorong
bola mata kedepan sehingga bola mata nampak menonjol keluar rongga
orbita. Pada keadaan ini dapat terjadi kesulitan dalam menutup mata secara
sempurna sehingga mata menjadi kering, iritasi atau kelainan kornea.

6. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH
akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat
susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.
b) TSH (Tiroid Stimulating Hormone) c.
 c) Bebas T4 (tiroksin) d.
d) Bebas T3 (triiodotironin) e.
e) Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan
pembesaran kelenjar tiroid f.
f) Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
g) Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan
hiperglikemia

7. Penatalaksaanaan Medis
Menurut Tarwoto,dkk (2012) tujuan pengobatan adalah untuk membawa
tingkat hormon tiroid keadaan normal,sehingga mencegah komplikasi jangka
panjang,dan mengurangi gejala tidak nyaman.tidak bekerja pengobatan tunggal
untuk semua orang.Tiga pilihan pemberian obat-obatan, terapi radioiod, dan
pembedahan

a) Obat-obatan antitiroid
1) Propylthiouracil (PTU),merupakan obat antihipertiroid pilihan, tetapi
mempunyai efek samping agranulocitosis sehingga sebelum di berikan
harus dicek sel darah putihnya. PTU tersedia dalam bentuk tablet 50 dan
100 mg.
2) Methimozole (Tapazole), bekerja dengan cara memblok reaksi hormon
tiroid dalam tubuh.obat ini mempunyai efek samping
agranulositosis,nyeri kepala,mual muntah,diare,jaundisce,ultikaria.obat
ini tersedia dalam bentuk tablet 3 dan 20 mg.
3) Adrenargik bloker,seperti propanolol dapat diberikan untuk mengkontrol
aktifitas saraf simpatetik.
4) Pada pasien graves yang pertama kali diberikan OAT dosis tinggi PTU
300-600mg/hari atau methimazole 40-45mg/hari.
b) Radioiod Terapi
Radio aktif iodin-131, iodium radio aktif secara bertahap akan melakukan
sel-sel yang membentuk kelenjar tiroid namun tidak akan menghentikan
produksi hormon tiroid.
c) Bedah Tiroid
 Pembedahan dan pengangkatan total atau parsial (tiroidektomy). Operasi
efektif dilakukan pada pasien dengan penyakit graves. Efek samping yang
mungkin terjadi pada pembedahan adalah gangguan suara dan kelumpuhan
saraf kelenjar tiroid.
d) Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan tinggi kalori dan tinggi protein, 3000-
4000 kalori.

8. Komplikasi
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis
tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien
hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau
terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah
pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia,
agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati,
kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves,
infeksi
B. Asuhan Keperawatan Hipertiroid
1. Pengkajian
Data-data yang perlu dikaji pada asuhan keperawatan dengan hipertiroid
Tarwoto,dkk. (2012) ialah sebagai berikut :
a. Data Demografi
Data demografi yang penting di kaji adalah usia dan jenis kelamin, karena
merupakan faktor yang berpengaruh terhadap hipertiroid
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat keluarga dengan faktor genetik, penyakit tiroid dan kanker
2) Riwayat kesehatan sekarang : riwayat penyakit tiroid yang dialami,
riwayat pengobatan dengan radiasi dileher, adanya tumor, adanya riwayat
trauma kepala, infeksi, riwayat penggunaaan obat-obatan seperti
thionamide, lithium, amiodarone, interferon alfa.
3) Riwayat sosial ekonomi : kemampuan memelihara kesehatan, konsumsi
dan pola makan, porsi makan.
c. Keluhan Utama
1) Kaji yang berhubungan dengan hipermetabolisme
a) Penurunan berat badan
b) Peningkatan suhu tubuh
c) Kelelahan
d) Makan dengan porsi banyak atau sering
2) Kaji yang berhubungan dengan aktivitas
a) Cepat lelah
b) Intoleransi aktivitas
c) Tremor
d) Insomnia
3) Kaji yang berhubungan dengan gangguan persarafan
a) Iritabilitas
b) Emosi tidak stabil seperti cemas atau mudah tersinggung
4) Kaji yang berhubungan dengan gangguan penglihatan
a) Gangguan tajam penglihatan
b) Pandangan ganda
5) Kaji yang berhubungan dengan gangguan seksual
a) Amenorrhea, menstruasi tidak teratur
 b) Menurunnya infertile, resiko aborsi spontan
c) Menurunnya libido
d) Menurunnya perkembangan fungsi seksual
e) Impoten
6) Kaji yang berhubungan dengan gangguan graves
a) Eksoftalmus
b) Pembesaran kelenjar tiroid
d. Pengkajian psikososial
Pasien dengan hipertiroid biasanya menampakkan suasana hati yang tidak
stabil, penurunan terhadap perhatian dan menunjukkan perilaku maniak.
Sering juga didapatka gangguan tidur.
e. Pemeriksaan fisik
1) Observasi dan pemeriksaan kelenjar tiroid
Palpasi kelenjar tiroid dan kaji adanya massa atau pembesaran. Observasi
ukuran dan kesimetrisan pada goiter pembesaran dapat terjadi empat kali
dari ukuran normal.
2) Optalmopathy (penampilan dan fungsi mata yang tidak normal)
Pada hipertiroid sering ditemukan adanya retraksi kelopak mata dan
penonjolan kelopak mata. Pada tiroksikosis kelopak mata mengalami
kegagalan untuk turun ketika klien melihat kebawah.
3) Observasi adanya bola mata yang menonjolkarena edema pada otot
ektraokuler dan peningkatan jaringan dibawah mata. Penekanan pada
saraf mata dapat mengakibatkan kerusakan pandangan seperti penglihata
ganda, tajam penglihatan. Adanya iritasi mata karena kesulitan menutup
mata secara sempurna perlu dilakukan pengkajian.
4) Pemeriksaan jantung
Komplikasi yang sering timbul pada hipertiroid adalah gangguan jantung
seperti kardioditis dan gagal jantung, oleh karenanya pemeriksaan
jantung perlu dilakukan seperti tekanan darah, takikardia, distritmia,
bunyi jantung.
5) Muskuloskeletal
Biasanya ditemukan adanya kelemahan otot, hipeeraktif pada reflex
tendon dan tremor, iritabilitas.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang dapat di jumpai pada klien dengan hiperparatiroid
antara lain :

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol
dan peningkatan aktifitas saraf simpatik
c. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
gangguan metabolik
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembesaran kelenjar tiroid
e. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolik
f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan energy dengan
kebutuhan tubuh
g. Disfungsi seksual berhubungan dengan gangguan hormonal dan perubahan
fungsi tubuh
h. Risiko ketida kseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
metabolisme
i. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan produksi panas
meningkat
3. Intervensi
a. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
gangguan metabolisme
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
keseimbangan nutrisi kembali normal.

Kriteria hasil : Berat badan stabil, malnutrisi (-), kebutuhan metabolisme

terpenuhi.

1) Hindari makanan yang dapat meningkatkan peristaltic usus.

2) Konsultasi dengan ahli gizi utnutk memberikan diet kalori tinggi.
3) Auskultasi bising usus
4) Pantau masukan makanan setiap hari dan timbang berat badan tiap hari.
5) Dorong klien makan dan meningkatkan jumlah makan.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan metabolisme
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 jam pola nafas efektif
Kriteria hasil : nafas 16-20x/menit

bernafas tidak menggunakan otot bantu tambahan

1) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius, seperti
krekels, mengi, gesekan pleura
2) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan klien turun
tempat tidur dan ambulasi sesegera mungkin.
3) Dorong / bantu klien dalam nafas dalam dan latihan batuk. Penghisapan
per oral atau nasotrakeal bila diindikasik
4) Berikan oksigen tambahan
5) Observasi frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat
upaya pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu / pelebaran nasal.
6) Observsi pola batuk dan karakter sekret.
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol
dan peningkatan aktifitas saraf simpatik
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 jam curah jantung
menjadi adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh.

Kriteria Hasil : Tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian
kapiler < 3 detik, tidak ada distritnea.

1) Catat atau perhatikan kecepatan irama jantung dan adanya distrirnea.

2) Auskultasi suara jantung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan,
adanya orama gallop dan mumur sistolik.
3) Berikan cairan IV sesuai indikasi.
4) Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering
yang lemah
5) observasi nadi atau denyut jantung pada pada pasien saat tidur.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan di mana didapatkan
kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis
dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid
berlebihan. (Price & Wilson, 2011)
Hipertiroidisme adalah keadaan dimana terjadi peningkatan hormon tiroid lebih
dari yang dibutuhkan tubuh. Tirotoksikrosis merupakan istilah yang digunakan
dalam manifestasi klinkis yang terjadi ketika jaringan tubuh distimulasi oleh
peningkatan hormone tiroid (Tarwoto,dkk.2012).

B. Saran
Kepada pembaca, jika menggunakan bahan ini sebagai acuan dalam
pembuatan makalah atau karya tulis yang berkaitan dengan judul makalah ini,
diharapkan kekurangan yang ada pada makalah ini dapat diperbaharui dengan
lebih baik
 DAFTAR PUSTAKA

Andra, S, W. (2012).Keperawatanm Medikal Bedah 2,Keperwatan Dewasa Teori

Dan Contoh Askep.Yogyakarta : Nuha Medika
https://scholar.google.com/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=askep+hipertiroi
&oq=#d=gs_qabs&u=%23p%3DUKTw9rTKdQEJ . Diakses pada tanggl 16 september
2020
https://www.academia.edu/15278901/Hiperparatiroid. Diakses pada tanggl 16
september 2020
http://adoc.pub/queve/askep-hipertiroidisme.html. Diaskes pada tanggal 16
september 2020