No.

Pelamar :
POSITION/OCCUPATION APPLIED FOR - Posisi/Jabatan yang dilamar :

PERSONAL DATA - DATA PRIBADI 3x4

Full Name :
Nama Lengkap Sesuai KTP

Gender : Man / Laki-Laki Women / Perempuan

Jenis Kelamin

Place Of Birth : DATA OF BIRTH :

Tempat Lahir Tanggal Lahir (dd/mm/yy)

ID Card Number : EXPIRED DATE :

Nomor KTP Tanggal Berakhir (dd/mm/yy)

ID Card Address :
Alamat KTP/Passport

Current Address :
Alamat Sekarang

Email : Facebook :
Instagram : Twitter :
Telephone : Home - Rumah :
Telepon Mobile - Telepon Genggam :
License : SIM A No :
Surat Ijin Mengemudi (SIM) SIM C No :
Other License - SIM Lainnya No :
Marital Status : Single - Belum Menikah Date Of Married :
Status Pernikahan Married - Menikah Tanggal Pernikahan

Widow (Er) - Janda (Duda)

Religion : Ethnic :
Agama Suku Bangsa

Nationality : Blood Type :

Kewarganegaraan Golongan Darah

Height Body : CM Weight Body : KG

Tinggi Badan Berat Badan
FORMAL EDUCATION - PENDIDIKAN FORMAL
Year - Tahun
Name Of School - Faculty/Major -
Grade - Tingkat Location - Lokasi From - To -
Nama Sekolah Fakultas/Jurusan GPA
Dari Sampai
Primary School - SD
Jr. High School - SMP
Sr. High School - SLTA
Academy / University -
Akademi / Universitas
Post Graduate -
Pasca Sarjana

INFORMAL EDUCATION/TRAINING - PENDIDIKAN INFORMAL/PELATIHAN

Training Name - Period - Periode Place - Organizer - City - Certificate -
Nama Pelatihan From - Dari To - Sampai Tempat Penyelenggara Kota Sertifikat

\\PD-20200801 1/4
LANGUAGE SKILL - KEMAMPUAN BERBAHASA
Foreign Languages - Level - Reading - Baca Speaking - Bicara Writing - Tulis
Bahasa Asing Tingkat Good - Fair - Poor - Good - Fair - Poor - Good - Fair - Poor -
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

Other Skills - Keterampilan Lainnya Level - Tingkat Years Of Experience - Lama Pengalaman

FAMILY RELATIONS (INCLUDE YOURSELF) - HUBUNGAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI)
Occupation - Pekerjaan
M/F - Name - Phone Number - Age - Education-
Relations - Hubungan
P/W Nama No. Telp (Hp) Umur Pendidikan Company -
Position - Jabatan Perusahaan

Father - Ayah
Mother - Ibu
1st Child - Anak ke-1
2nd Child - Anak ke-2
3rd Child - Anak ke-3
4rd Child - Anak ke-4
5rd Child - Anak ke-5
6rd Child - Anak ke-6

FAMILY IN-LAW'S - KELUARGA MERTUA

Occupation - Pekerjaan
M/F - Name - Phone Number - Age - Education-
Relations - Hubungan Company -
P/W Nama No. Telp (Hp) Umur Pendidikan Position - Jabatan Perusahaan

Father - Ayah
Mother - Ibu

COUPLE DATA (HUSBAND/WIFE) - DATA PASANGAN (SUAMI/ISTRI) *)

Husband / Wife Name - Age - Education - Occupation - Phone Number - Address -
Nama Suami / Istri Umur Pendidikan Pekerjaan No Telp (HP) Alamat

CHILDREN DATA - DATA ANAK

Children Name - M/F - Name - Place & Date Birth - Age - Education - Place -
Nama Anak P/W Nama Tempat & Tanggal Lahir Umur Pendidikan Tempat
1st child - Anak ke 1
2nd child - Anak ke 2
3rd child - Anak ke 3

EMERGENCY CONTACT - KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KONDISI DARURAT

Name - Address - Phone Number - Relation -
Nama Alamat Lengkap No. Telp (Hp) Hubungan

\\PD-20200801 2/4
 EMPLOYMENT HISTORY (START WITH YOUR CURRENT JOB) - RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN SEKARANG/TERAKHIR)

Nama Of Company Type Of Period - Periode

Function - City - Salary - Reason For Leaving -
- Business - From - Dari To - Sampai
Jabatan Kota Gaji Alasan Berhenti
Nama Perusahaan Jenis Bisnis DD/MM/YY DD/MM/YY

PLEASE DRAW A SIMPLE ORGANIZATION CHART THAT SHOWING OF YOUR PRESENT POSITION - GAMBARKAN STRUKTUR
ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI

DETAILED OF JOB DESCRIPTION - TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

SALARY - GAJI
Current Salary - Gaji Terakhir/Saat Ini Expected Salary - Gaji yang diharapkan
Basic Salary - Gaji Pokok : Basic Salary - Gaji Pokok :
Allowance - Tunjangan : Allowance - Tunjangan :
Bonus : Bonus :
Facilities - Fasilitas : Facilities - Fasilitas :

REFERENCE NAME - NAMA REFERENSI YANG BEKERJA DI PERUSAHAAN TERAKHIR ANDA

Name - Nama Address - Alamat Lengkap Position - Jabatan Phone Number - No. Telp (HP) Relation - Hubungan

Do you mind if we call the references in your company? If yes, give your reason
Apakah anda keberatan jika kami menghubungi referensi diperusahaan anda ? Jika iya beri alasan anda
Tidak
Iya,

ORGANIZATION EXPERIENCES - PENGALAMAN ORGANISASI

Organization - Period - Periode Place - Type Of Activities -
Field - Bidang
Organisasi From - Dari To - Sampai Tempat/Lokasi Jenis Kegiatan

\\PD-20200801 3/4
TELL ABOUT YOURSELF (HOBBY, FUTURE GOALS AND OTHERS) - CERITAKAN MENGENAI DIRI ANDA (HOBI, CITA-CITA DAN LAINNYA)

DECLARATION - PERNYATAAN
Please mark column that you choose with check mark (v)
Yes - Ya No - Tidak
Berikan Tanda (v) pada kolom yang Anda pilih
Have you ever involved in criminal acts?
Apakah Anda pernah terlibat dalam tindakan kriminal?
Have you ever been suspended or dismissed from a company?
Apakah Anda pernah di skors atau diberhentikan dari suatu perusahaan?
Have you ever suffered the illnes (physical or mental) in particular? If Yes,
mentioned!
Apakah Anda pernah menderit penyakit (fisik atau mental) tertentu? Jika pernah,
sebutkan!
Have you ever been addicted to drug?
Apakah Anda pernah kecanduan obat-obat terlarang?
Do you have an addiotonal income? If yes, Mentioned
Apakah Anda memiliki pendapatan sampingan? Jika ada, sebutkan!

ADDITIONAL INFORMATION - INFORMASI TAMBAHAN

1. How do you know about this company?
Bagaimana Anda mengetahui tentang perusahaan ini? :
2. Why are you interested to join with this company
Mengapa Anda tertarik untuk bergabung dengan perusahaan ini? :
3. What is your career goals?
Apakah tujuan karir Anda? :
4. Do you know anyone from this company? If yes, who?
Apakah ada yang anda kenal di Perusahaan ini? Jika ada, Siapa? : No Yes
5. Would you willing to placed in outside city?
Bersediakan Anda ditempatkan diluar kota? : No Yes
6. Would you willing to do the business trip?
Bersediakan Anda melakukan perjalanan dinas? : No Yes
7. What date you can start to work?
Tanggal berapa anda bisa mulai bekerja? :

Herewith, I state that the information given above are accurate. In the event of company find in accuracy in the given
information the company have the right to cancel all the process and or result in terminate me and if necessary will be
followed by legal action.
Dengan ini saya menyatakan, maka informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila Perusahaan menemukan bahwa informasi yang disampaikan tidak
benar, maka perusahaan berhak untuk membatalkan dan atau melakukan pemutusan hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan legal.

Applicant Sign - Tanda Tangan Pelamar Date - Tanggal

Note = Keterangan
*) Please cicle one - Lingkari salah satu atau coret yang tidak perlu
Give mark √ or x for the choices - Berikan tanda √ atau x untuk pilihan
\\PD-20200801 4/4