NAMA - NAMA IBU HAMIL

TEMPAT FASKES : Bulan :

KOTA : Tahun :
PROPINSI :

No.Reg Nama Bumil Nama Suami Usia Ibu Alamat HPHT TTP Anak ke No BPJS Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Sibolga,
Pembuat Laporan
 NAMA - NAMA IBU BERSALIN

TEMPAT FASKES : RSU Dr FL Tobing

KOTA : Sibolga
PROPINSI : Sumut
No.Reg Nama Bulin Nama Suami Usia Ibu Alamat
1 2 3 4 5
136882 Rona Enjelina Albert 29 Pinang Sori
148340 Nurajijati Gulo Fredy S 36 Ketapang
010774 Agustinawati Sihol 31 Rawang
186538 Gusti Lumiar Setiady 31 Mela II
195218 Efnita Rizki S 27 Ht Balang
195739 Serliwati Heber 37 Parombunan
108031 Ade Irma Suryani Eko Syahputra 31 Sibolga Julu
195407 Nuralam Daliyano 40 Jl Ketapang
195493 Nella Sufiana Papi Arianto 23 Sorkam
098749 Odorma Jelister 32 Sorkam
160852 Mestina Mardianus 30 Sibolga Baru
195701 Maslina Gea Julianus Zai 32 Simanosor
195701 Pitta Uli Alianto 19 Jl Rajawali
161128 Rahmani Ilham 32 Jl Ahmad Dahlan
130095 Adiniyati S Andri 27 Jl SM Raja
132606 Minar Oktaria Jatiman 33 Jl Nomensen
195730 Dosmaria Refizal 29 Andam Dewi
195590 Nelvi Wahyuni Kamaluddin 33 Jl Mahoni
004355 Mustika Warni Syamsuddin 37 MS Sianturi
195554 Desy natalia Panjaitan Berli Sabar 27 Jl Mahoni
193488 Ardina Lbs Syahril 39 Jl Murai
195765 Nazmaini 32 Jl Kesturi Gg Nelayan
195779 Yuyun Marbun 23 Jl Perintis kemerdekaan
196027 Armayanri Amoni 33 Pintu Angin
196082 Mega Juliana Edi 33 Andam Dewi
127165 Maryetti Htb Tao Japerson 31 Jl SM Raja
129701 Rizki Wulan Berlin 24 Jl Perintis Kemerdekaan
110668 Putri afrida Ismail 31 P Rembang
194319 Agustina Nababan Sahat Maruli 41 Sitahuis
196149 Summawati Fonahar Lase 31 Jl Aso-aso
187836 Anggur Marida Hendra 24 Jl Merpati
196181 Adetisna Hulu Agus saputra 23 Kalangan
RSALIN

Bulan : April
Tahun : 2019

Tanggal Normal/Operas
Bersalin i Anak ke No BPJS Keterangan
6 7 8 9 10
1-Apr Operasi 2
2-Apr Operasi 2
2-Apr Normal 4
3-Apr Operasi 1
4-Apr Normal 2
5-Apr Operasi 3
5-Apr Operasi 2
6-Apr Normal 8
7-Apr Normal 3
8-Apr Operasi 2
10-Apr Operasi 2
12-Apr Operasi 1
11-Apr Operasi 1
11-Apr Normal 4
13-Apr Operasi 2
15-Apr Operasi 1
15-Apr Normal 1
15-Apr Operasi 2
17-Apr Normal 3
17-Apr Normal 1
18-Apr Operasi 3
20-Apr Operasi 3
21-Apr Operasi 1
22-Apr Operasi 4
23-Apr Operasi 6
26-Apr Operasi 2
26-Apr Operasi 2
26-Apr Operasi 4
26-Apr Operasi 4
27-Apr Normal 3
29-Apr Operasi 1
30-Apr Operasi 1
 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL

Bulan April 2019

RS/PKM/RB/BPS Pelapor: RSU Dr FL Tobing Sibolg

NO NAMA UMUR ALAMAT HAMIL KE

NIHIL
TAN
MATERNAL

Tobing Sibolga

TANGGAL TEMPAT
SEBAB KEMATIAN
MENINGGAL MENINGGAL DI
 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI-NEONATAL (DKP
Bulan: April Tahun 2019
Fasilitas Kesehatan: RSU Dr FL Tobing Sibolga

Umur (jam Lahir hidup

No Nama neonatus* Nama ibu/bapak Alamat
atau hari) /lahir mati

Dameria Simbolon/ Lopan Lombu lahir hidup

1 By. Dameria Simbolon 21 hari Rudiasih Htg
Jl Cendrawasih Gg lahir hidup
Yuliarni Tanjung/Irwan Serumpun
2 By Yuliarni Tanjung 1 hari Siregar
Pulo Rembang lahir hidup
Retno Sari Tanjung/
3 By Retno Sari Tanjung 1 hari Firmansyah Tanjung
Sibabangun lahir hidup
Desi Litawati/ Jhon
4 By Desi Litawati 1 hari Ramadhan
Jl Sudirman lahir hidup
Ramayani Nainggolan/
5 By Ramayani Nainggolan 1 hari Darusman
* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama
AL (DKP)

ga

Dugaan Sebab
Tanggal meninggal Tempat meninggal
kematian
Post colostrum,
1-Apr Ruangan Flamboyan
apnoe
RDS 6-Apr NICU

encephalopaty 11-Apr Ruangan Flamboyan

Gagal Nafas 23-Apr Ruangan Flamboyan

RDS+Gagal nafas 25-Apr Ruangan Flamboyan