KASUS EFUSI PLEURA

A. Pengkajian
Tgl. Pengkajian : 20 Oktober 2017 Jam : 19.30 WIB
Tgl. MRS : 20 Oktober 2017 Dx. Masuk : Stroke
Ruang/kelas : Multazam//54.1 Dokter : dr. Marwatal
No. RM : 18-80-12
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kedaung, Pamulang
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat MRS :
Pasien datang ke RS dengan keluhan utama tidak bisa berbicara
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian keluarga pasien mengeluh pasien lemas, kepalanya
pusing, mendadak tidak bisa berbicara, dan mengatakan anggota gerak sebelah
kiri terasa lemah pada pasien, tidak dapat digerakkan, memiliki hipertensi.
3. Diagnosa medis
Stroke
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat dilakukan pengkajian keluarga pasien mengeluh pasien lemas, kepalanya
pusing, mendadak tidak bisa berbicara, dan mengatakan anggota gerak sebelah
kiri terasa lemah pada pasien, tidak dapat digerakkan, memiliki hipertensi.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit
hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita pasien,
keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit Dm, Hipertensi
5. Riwayat keperawatan klien
a. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
Pola Aktifitas Sehari- Di Rumah Di Rumah sakit
hari (ADL

Pola pemenuhan 1. Makan/minum: 1. Makan/minum:

kebutuhan nutrisi dan 3xsehari/8 gelas 1xsehari/2 gelas perhari
cairan perhari 2. Jenis : bubur beserta
2. Jenis: Nasi 1 porsi lauk sayur-sayuran dan
habis dengan lauk air putih segelas
 mengandung santan 3. Pantangan : Makanan
dan sayur, minumnya junk food, mengandung
air putih dan kopi. garam dan santan.
3. Pantangan: Tidak ada 4. Kesulitan
pantangan makanan makan/minum: Pasien
4. Kesulitan makan: merasa tidak nafsu
Tidak ada kesulitan makan
makan dan minum

Pola eliminasi 1. Frekuensi : BAK lebih 1. Frekuensi : BAK hanya

dari 3x/hari dan BAB 1x/hari dan BAB belum
1x/hari pernah
2. Warna : Kuning 2. Warna : kuning
3. Bau : Amoniak 3. Bau : -

Pola Istirahat 1. Frekuensi : Klien tidur 1. Frekuensi : klien tidur

2x/hari 1x/hari
2. Durasi : 8 jam 2. Durasi : tidak lama,
3. Gangguan tidur : tidak bangun tidur terus
ada gangguan dalam 3. Gangguan : merasa
tidur pusing

Pola kebersihan Mandi 2x/hari Mandi 1x/hari

diri/personal hygiene Gosok gigi 3x/hari Gosok gigi 2x/hari
Keramas 3x/seminggu Keramas 1xseminggu
Potong kuku teratur Potong kuku tidak teratur

b. Riwayat Psikologi
Pasien tampak lemas dan gelisah.
c. Riwayat Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik antar teman, tetangga dan dilingkungan
sosialnya
d. Riwayat Spiritual
Keluarga mengatakan pasien sangat taat beribadah
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis
b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 140/100 mmHg TD: 170/120 mmHg
N : 80x/menit N: 90x/menit
S : 36,50C S: 370C
RR : 22x/menit RR: 28x/mnt
c. Pemeriksaan Wajah
 1. Mata : Mata klien normal, tidak ada oedema, sclera perubahan warna anemis,
warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya miosis, pupil isokor.
2. Hidung : hidung klien normal, tidak terpasang selang NGT, tidak ada polip,
tidak ada perdarahan
3. Mulut : Mukosa mulut klien kering, tampak bersih, tidak ada perdarahan
4. Telinga : telinga klien normal, tidak ada kotoran, tidak ada perdarahan, tidak
ada peradangan
d. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1. Kepala : saat di inspeksi bentuk kepala klien bulat, simetris, tidak ada
hidro/hiposepalus, tidak ada luka, tidak ada perdarahan, tampak memegangi
kepalanya dan saat palpasi tidak ada nyeri tekan
2. Leher : saat di inspeksi bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran tiroid,
posisi trakea simetris, ada pembesaran pada vena jugularis
e. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Pemeriksaan paru : saat dinspeksi bentuk thoraks normal chest, susunan tulang
belakang normal, bentuk dada simetris, retraksi otot bantu nafas tidak ada,
tidak ada sianosis, saat diperkusi area paru sonor, terdengar suara ronchi basah
dan kasar, wheezing tidak ada
2. Pemeriksaan jantung : saat di inspeksi ictus cordi negatif, saat dipalpasi
dinding thoraks teraba kuat, saat diperkusi tidak ada kelainan, saat di
auskultasi tida ada suara tambahan, bunyi jantung I dan II tidak ada, mur-mur
tidak ada, Gallop tidak ada.
f. Pemeriksaan Abdomen
Saat diinspeksi bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, pada saat diauskultasi
frekuensi bising usus 10x/menit
g. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
1. Menguji tingkat kesadaran GCS: 8 (Eye: 3, Verbal: 2, Motorik: 3), tingkat
kesadaran composmentis
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak: tidak ada peningkatan suhu, tidak
ada nyeri kepala.
3. Memeriksa nervouskranialis : normal
4. Memeriksa fungsi motorik : pergerakan otot klien tampak lemah dibagian
ekstremitas tangan sebelah kiri dan ekstremitas kaki sebelah kiri
h. Pemeriksaan Kulit/Integumen
1. Integumen/kulit : saat diinspeksi klien tidak terdapat luka, saat dipalpasi
tekstur kulit halus.
2. Pemeriksaan rambut : penyebaran rambut merata, warna rambut berwarna
hitam, rambut tampak bersih
3. Pemeriksaan kuku : saat diinspeksi warna kuku baik, bentuk normal dan kuku
tampak bersih
i. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
1. Cek laboratorium
Hari/ Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
(Jam)
 Sabtu, HEMATOLOGI
20 Oktober
2017 HEMOGLOBIN (HGB) 14,6 11,7 – 15,5 g/dL
LEUKOSIT (WBC) 6,5 3,6 – 11,0 10^3/uL
TROMBOSIT (PLT) 300 150 – 400 10^3/uL
HEMATOKRIT (HCT) 45 35 – 47 %

GULA DARAH
KARBOHIDRAT
GLUKOSA SEWAKTU 86 74 – 180 mg/dL
(GDS)
FUNGSI GINJAL
Ureum 47 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,87 0,8 – 1,3 mg/dL
Asam urat 5,6 3,5 - 7,0 mg/dL
KIMIA DARAH
LEMAK
Cholesterol total 267 < 200 mg/dL
HDL choleserol 38 40 - 60 mg/dL
LDL cholesterol 185 < 100 mg/dL
Trigliseride 219 < 150 mg/dL
2. EKG
3. Foto Rontgen Brain Scanning : Lakunar infark basal ganglia kiri
j. Tindakan terapi
Hari/Tanggal
NAMA OBAT
(Jam)
Sabtu, 1. Terpasang RL 12tpm/12 jam
2. Ranitidine 1 ampul via I.V
14 Oktober 3. Citicoline 2x1 gram via I.V
2017 4. Manitol 4x100 cc via I.V
5. Amlodipin 1x10 gram via P.O
6. Piracetam 4x3 gram via I.V
7. Atorvastatin 1x20 gram via P.O