Lampiran D.

Lembar Kuesioner Tingkat Stres

Petunjuk Pengisian:

Sebelum mengisi pernyataan berikut, kami mohon kesediaan Anda membaca

terlebih dahulu petunjuk pengisian ini.

1. Jawablah pertanyaan dengan benar dan jujur sesuai dengan yang Anda alami
selama satu minggu terakhir.

2. Jawaban Anda dalam pertanyaan dijamin kerahasiaannya.

3. Pertimbangkan setiap item, kemudian berilah tanda (√) pada salah satu kolom
yang Anda anggap sesuai dengan keadaan sebenarnya sampai dengan pada saat
ini.

4. Penilaian dengan empat skala, Anda diminta memilih satu jawaban yang paling
sesuai dengan kondisi Anda saat ini, kemudian bubuhkan tanda “Cek” (√) pada
kolom pilihan yang sudah tersedia yaitu:

Tidak pernah : apabila Anda tidak pernah mengalami hal tersebut sama sekali
Jarang : apabila Anda pernah mengalami hal tersebut ≤ 3 kali dalam satu minggu
Kadang-Kadang: apabila Anda sering mengalami hal tersebut tetapi tidak dialami
setiap hari (lebih dari 3 kali)

Sering : apabila Anda selalu mengalami hal tersebut selama satu minggu terakhir
5. Periksa kembali jawaban Anda, diharapkan seluruh pertanyaan sudah terjawab.
Terima kasih atas kerja sama dan kesediaan dalam mengisi kuesioner.
 KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama : …………………………

2. Umur: : ......... tahun

3. Kelas : …….

4. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

No. Pernyataan Pilihan

Tidak Jarang Kadang- Sering
pernah kadang
1. Saya mudah marah ketika
ada sesuatu yang tidak
sesuai dengan keinginan
saya
2. Saya bereaksi (marah atau
berbicara) terlalu berlebihan
ketika ada yang mengganggu
saya
3. Saya sulit menenangkan diri
ketika mengerjakan tugas
yang diberikan oleh guru
atau orang tua
4. Saya lebih mudah marah
ketika sedang ngobrol atau
bercanda dengan teman
atau orang tua dan
menyinggung perasaan saya
5. Saya tidak sabar ketika ada
keadaan yang menghambat
kegiatan yang sedang saya
lakukan (misal: lampu
merah,
menunggu sesuatu)
6. Ketika saya gugup, saya sulit
 untuk menenangkan diri
kembali
7. Saya tidak suka jika orang
lain meminta pertolongan
saya
8. Saya tidak mau menerima
saran yang diberikan oleh
orang lain
9. Saya berada dalam keadaan
yang membuat saya tertekan
dan gugup
10. Saya tidak suka melakukan
hal yang sama terus menerus
11. Saya sering merasa pusing
ketika banyak tugas yang
harus diselesaikan
12. Saya gugup ketika harus
berbicara di depan kelas
13. Saya merasa susah tidur
akhir akhir ini
14. Saya mengalami mimpi
buruk ketika tidur
15. Saya merasa kesepian, tidak
ada yang memperhatikan
saya
16. Saya susah untuk
berkonsentrasi pada saat
mengerjakan tugas
17. Berat badan saya berubah
(naik atau turun) dengan
cepat
18. Saya semakin banyak makan
atau ngemil
19. Saya melupakan hal-hal yang
seharusnya saya lakukan
atau
saya bawa

Diadaptasi dan dimodifikasi dari Depression Anxiety and Stress Scale (DASS) dan Stress
Symptom Checklist dari Hyland Behavioral Health.