Bukti MRI Fungsional tentang Reorganisasi Kortikal pada

Hemiplegia Stroke Ekstremitas Atas yang Diobati dengan Terapi

Gerakan Induksi yang Menghambat

ABSTRAK

Levy CE, Nichols DS, Schmalbrock PM, Keller P, Chakeres DW: FungsionalMRI Bukti dari reorganisasi
kortikal dalam hemiparesis-limbstroke yang diobati dengan terapi gerakan yang diinduksi oleh kendala.
Am J Phys Med Rehabilitasi 2001; 80: 4-12.

Objektif:

Tujuan dari gerakan yang diinduksi oleh tantangan terbesar yang diinduksi oleh kendala ini adalah untuk
kronik ekstremper ekstremitas atas dan
untukmengaitkankandalamkaitdaripenghubungkanpemulihandengan pencitraan resonansi magnetik
fungsional (MRI) dalam dua subjek. Kedua subjek telah dikeluarkan dari terapi tradisional karena tidak
ada perbaikan lebih lanjut yang diantisipasi

Desain:

Terapi gerakan yang diinduksi oleh kendala terdiri dari 6 jam pelatihan tungkai atas harian selama 2
minggu; sarung tangan ketat dikenakan pada anggota badan nonparetik selama jam bangun. MRI
fungsional dilakukan pada 1, 5-TMRI dengan perencanaan teknik-pemetaan; pada saat yang sama, subjek
mencoba percobaan penyadapan jari berurutan

Hasil:

Dibandingkan dengan standar, kinerja ditingkatkan rata-rata 24% segera setelah pelatihan dan dilanjutkan
untuk meningkatkan hingga 33% 3 pelatihan setelah pelatihan. Kecepatan, kekuatan genggaman, dan
aktivitas motorik Skor juga ditingkatkan. Awalnya, pada MRI fungsional, subjek 1 mengaktifkan daerah
tersebar di parietal posterior dan korteks oksipital ipsilateral. Subjek 2 menunjukkan hampir tidak ada
area aktivasi yang signifikan. Setelah pelatihan, subjek 1 menunjukkan aktivitas yang berbatasan dengan
lesi, aktivasi bilateral pada korteks motorik asosiasi, dan aktivasi ipsilateral pada korteks motorik primer.
Subjek 2 menunjukkan aktivasi di dekat situs lesi.

Kesimpulan:
Pergerakan yang diinduksi oleh mekanisme produksi yang signifikan dan perbaikan yang dihasilkan dari
plastik yang ditunjukkan oleh MRI fungsional.

Kata Kunci: Stroke,Terapi Gerakan Induksi Kendala,Pencitraan Resonansi Magnetik Fungsional,

Plastisitas

Stroke adalah penyebab utama ketiga dunia akhirat, hanya tertinggal di belakang penyakit jantung dan
kanker. Lebih dari setengah juta stroke baru terjadi di Amerika Serikat setiap tahun. Sekitar 60% hingga
80% penderita stroke bertahan hidup. Di Amerika Serikat, sekitar 1,7 juta orang yang selamat dengan
disabilitas mengeluarkan biaya perawatan kesehatan lebih dari $ 7 miliar per tahun.1 Hemiparesis adalah
defisit paling umum setelah stroke, yang memengaruhi 0,80% subjek secara akut dan 0,40% secara
kronis. di tungkai bawah daripada di tungkai atas.3 Sayangnya, fungsi tungkai atas lebih penting untuk
hidup mandiri dan harga diri. 4, 5 Kursus waktu pemulihan tungkai atas telah ditempatkan di 11 minggu
setelah stroke. Jika pemulihan fungsional belum terjadi pada minggu ke-11, Nakayama dan rekannya6
melaporkan bahwa "pemulihan lebih lanjut fungsi ekstremitas atas tidak diharapkan." Sebuah tantangan
terhadap dogma yang diterima bahwa sedikit yang dapat dilakukan untuk mengembalikan fungsi pada
tungkai atas paretik pada keadaan postacute atau kronis telah ditawarkan oleh Taub et al., 7–9 pendukung
terapi gerakan yang diinduksi oleh kendala (CI) untuk mengobati bagian atas Hemiparesis ekstremitas
setelah stroke. CI berakar pada percobaan hewan. Ketika kaki depan monyet terganggu dengan memutus
akar dorsal yang mengatasi tungkai, mereka tidak lagi menggunakan anggota tubuh yang terkena. Ini
tidak digunakan adalah "unlearned" dengan membatasi tungkai dengan memutar. 7 Pembatasan untuk 1
hingga 2 minggu menghasilkan pemulihan penggunaan tungkai yang sebelumnya diabaikan. Taub et al.
7-9 mengemukakan bahwa komponen hemiparesis tungkai atas pada manusia dipelajari tidak digunakan,
yang dapat diterima dengan pembalikan dengan terapi fisik intensif yang memasukkan pembatasan
anggota gerak dengan sling atau sarung tangan. Dalam serangkaian penelitian yang melibatkan
hemiparesis tungkai atas pasca-stroke, a

Sebanyak 27 subjek, 1 hingga 18 tahun setelah stroke, terdaftar dalam protokol CI.7-9 Lima subjek
kontrol menerima terapi palsu yang menekankan rentang latihan gerak yang pasif. Subjek-subjek ini
didesak untuk menggunakan anggota badan paretik dalam sebanyak mungkin kegiatan baru. Enam belas
pasien dibagi rata menjadi empat kelompok: (1) gendongan dan pengawasan; (2) gendongan dan
pembentukan; (3) setengah-sarung tangan dan membentuk; atau (4) tidak menahan diri dengan
membentuk sendiri. Kelompok keenam dari enam pasien menerima terapi fisik intensif, 6 jam sehari
selama 10 minggu berturut-turut tanpa perangkat penahan. Semua subjek dievaluasi menggunakan Wolf
Motor FunctionTest (WMFT), theArmMotor Activity Test, dan Motor Activity Log (MAL). Semua
subjek percobaan menunjukkan kinerja yang meningkat secara signifikan dibandingkan dengan baseline
di seluruh tindakan, dan sebagian besar subjek mempertahankan kenaikan ini 2 tahun setelah pelatihan.
Subjek kontrol hanya menunjukkan perbaikan kecil dalam ukuran hasil yang hilang oleh tindak lanjut 2
tahun. Baru-baru ini, sebuah kelompok termasuk Dr. Taub telah dengan sukses mengajukan I untuk 15
pasien tambahan di Jerman.10 Enam pasien ini yang diinterupsi dengan stimulasi magnetik transkortikal;
mereka ditemukan memiliki area rangsangan motorik yang lebih besar dan amplitudo motor yang lebih
besar membangkitkan potensi setelah terapi.11 Dalam studi percontohan saat ini, dua orang dengan
hemiparesis tungkai atas sebagai akibat dari stroke terdaftar dalam program CI 2 minggu untuk secara
mandiri memverifikasi temuan klinis Taub dan Wolf. Pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI)
digunakan untuk mendeteksi korelasi anatomi dengan peningkatan fungsi yang diprediksi oleh penelitian
CI sebelumnya.

SUBYEK DAN METODE

Subyek. Kedua subjek didaftarkan dalam studi percontohan pelatihan CI dengan fMRI sebelum dan
sesudah pelatihan scan. Subjek-subjek ini memenuhi kriteria berikut: (1) berusia antara 21 dan 80 tahun,
dengan hemiparesis tungkai atas sekunder akibat stroke pertama; (2) kemampuan untuk memperpanjang
pergelangan tangan paretik mereka 20 ° dan setidaknya dua jari mereka dan ibu jari mereka 10 ° pada
sendi metakarpal-phalangeal, sesuai dengan protokol CI sebelumnya; dan (3) durasi 3 bulan sejak awal
stroke. Subjek pertama adalah pria berusia 48 tahun, tangan kanan yang mengalami pendarahan
frontoparietal, subarachnoid kanan, akibat komplikasi dari biopsi lesi 2,5 3 2 cm yang terbukti menjadi
oligodendroglioma. Selain lesi ini, pencitraan resonansi magnetik (MRI) sebelumnya menunjukkan lesi, 2
cm di persimpangan frontoparietal dan lesi tambahan, 1 cm di dekat falx. Sebelum biopsi, pria ini telah
mengalami secara bertahap memajukan kelemahan tungkai atas selama 2 bulan tetapi tidak ada
kehilangan koordinasi atau rentang gerakan. Sebagai akibat dari stroke, pasien menderita hemiparesis kiri
yang parah, mempengaruhi ekstremitas atas lebih parah daripada ekstremitas bawah. Dia dirawat di
layanan rehabilitasi rawat inap akut di mana dia menerima terapi fisik dan pekerjaan tradisional
setidaknya 2 jam per hari selama 17 hari. Pada saat keluar, dia adalah ambulator fungsional. Namun,
paresis ekstremitas atas yang parah resisten terhadap pengobatan, dan ia tetap lemah dengan skor Skala
Penelitian Dewan Medis 2/5 di intrinsik tangan, ekstensor pergelangan tangan, dan lantai. Setelah 4,5
bulan, ketika dia mendaftar dalam penelitian ini, dia belum mendapatkan penggunaan fungsional dari
tungkai atas kiri, meskipun dua sesi 1 jam per minggu terapi rawat jalan selama 10 minggu, yang
dihentikan sebelum berpartisipasi dalam penelitian karena bagian atasnya Fungsi ekstremitas telah
dataran tinggi. Terapi yang diberikan adalah amalgam berbasis tradisional termasuk elemen pembelajaran
motorik dan teknik Bobath. Ekstremitas atas plegic tidak dimasukkan ke dalam kegiatan kehidupan
sehari-hari pada saat masuk ke protokol penelitian. Subjek kedua adalah seorang wanita kidal berusia 49
tahun dengan riwayat hipertiroidisme dan hipertensi yang mengalami parietal otak kanan, pendarahan
intraparenchymal berukuran sekitar 2 3 2 cm di wilayah sensorimotor korteks 9 bulan sebelum mendaftar
dalam studi percontohan. Dia dirawat di rumah sakit rehabilitasi rawat inap akut 3 hari pasca stroke. Dia
menerima terapi fisik dan pekerjaan tradisional setidaknya 2 jam per hari selama 24 hari. Di sini kiprah
subjek meningkat dari ketidakmampuan berjalan pada hari rehabilitasi 1 menjadi berjalan kaki 150 kaki
dengan tongkat rotan berbasis lebar pada saat dipulangkan. Bicara juga merespons terapi. Subjek ini
kemudian terdaftar dalam program terapi fisik dan pekerjaan rawat jalan standar berdasarkan
pembelajaran motorik dan prinsip-prinsip perawatan perkembangan saraf dua kali seminggu selama 8
minggu. Dia akhirnya menguasai ambulasi independen dengan orthosis kaki-kaki di sebelah kiri.
Meskipun ia memperoleh kebebasan untuk semua kegiatan kehidupan sehari-hari, ia mengandalkan
tangan "normal". Tangan kiri tetap lemah dan tidak dimasukkan ke dalam repertoar hariannya. Keduanya
menyetujui protokol Institutional Review Board yang disetujui dan memberikan persetujuan untuk
berpartisipasi dalam penelitian kami.

Latihan. CI terdiri dari 6 jam pelatihan tungkai atas intensif 5 hari per minggu selama 2 minggu, selama
periode tersebut setiap subjek ditantang untuk melakukan serangkaian kegiatan untuk melatih tungkai
hemiparetik. Tugas termasuk melemparkan bean bag pada target, meraih, menggenggam, dan membawa
benda-benda yang dipilih, menumpuk balok, memindahkan balok dari satu wadah ke wadah lain,
membalik halaman majalah, kegiatan kartu, kegiatan menulis, persiapan makanan, menyetrika, menyedot
debu, melipat kertas dan cucian, dan makan. Peserta diperintahkan untuk

kenakan sarung tangan ketat pada tangan nonparetik selama 90% dari waktu bangun mereka. Kontrak
perilaku dikembangkan dengan masing-masing subjek, yang menetapkan kegiatan yang mana sarung
tangan itu bisa dilepas (mis., Membawa minuman panas, kegiatan kamar mandi, dan berpakaian) Sarung
tangan itu juga dilepas empat kali sehari selama interval 5 menit. Selama waktu ini, para peserta
diperintahkan untuk melakukan berbagai latihan gerakan pada jari dan pergelangan tangan untuk
menghindari batasan yang disebabkan oleh tidak digunakannya. Jika kram dan mati rasa jari terjadi saat
subjek mengenakan sarung tangan pada waktu lain, sarung tangan itu harus dilepas dan latihan yang sama
harus dilakukan. Peserta diperintahkan untuk menyimpan catatan waktu dan durasi KTT. Relawan
sukarela direkrut dan dilatih untuk mengelola CI. Staf ini terdiri dari mahasiswa pascasarjana dalam terapi
fisik dan berlatih terapi fisik.
Pencitraan Fungsional. Pada awal dan setelah periode pelatihan 2 minggu, subjek dievaluasi dengan fMRI
ketika mereka mencoba untuk secara berurutan mengetuk ibu jari ke indeks, jari tengah, cincin, dan jari
kelima.Pengujian Perilaku. WMFT8 dan MAL diberikan pada awal dan pada akhir pelatihan. MAL juga
diberikan setiap hari sebelum sesi pelatihan. WMFT terdiri dari 17 tugas, yang meliputi kinerja gerakan
tungkai dasar, kekuatan genggaman, toleransi untuk mengangkat beban dari meja ke tinggi bahu dalam
duduk, dan tugas-tugas sederhana seperti memutar kunci di kunci, mengangkat pensil, penjepit kertas ,
dan pop bisa, dan melipat handuk. MAL8 adalah log aktivitas yang berfokus pada penggunaan tungkai
atas aktual dalam situasi kehidupan sehari-hari dan terdiri dari 30 aktivitas umum dan penting dari
kehidupan sehari-hari seperti memberi makan, berpakaian, dan merawat. Setiap kegiatan diberi skor pada
skala 6 poin (0–5),di mana skor 0 menunjukkan bahwa subjek sama sekali tidak menggunakan
ekstremitas paretik untuk tugas dan skor 5 menunjukkan bahwa subjek menggunakan lengan paretik
seperti yang ia lakukan sebelum stroke. Baik kualitas pergerakan (QOM) maupun kemampuan fungsional
(jumlah pengguna atau AOU) ditentukan olehMAL, dengan sub-skala diukur untuk masing-masing. Salah
satu penulis (DSN) dari artikel ini dilatih untuk mengelola tes ini di Laboratorium CI di
UniversityofAlabamaatBirmingham diawasi oleh Dr. Taub dan stafnya.Pencitraan Resonansi Magnetik
Fungsional. Gambar diperoleh dalam unit MRI 1,5 T klinis (Signa, General Electric, Milwaukee, WI)
yang dilengkapi dengan sistem gradien kecepatan tinggi, menggunakan metode pencitraan gradien gema
planar. Data fMRI diperoleh dengan sudut TR / TE / fll dari 3000 ms / 40 ms / 90 °, bidang pandang 20
cm, ukuran matriks 64 3 64, dan ketebalan irisan 5-mm. Delapan bagian aksial (irisan) diperoleh secara
interleaved selama setiap interval waktu TR (mis., 8 irisan / 3 detik). Ini diulang delapan kali
menghasilkan akuisisi 64 gambar setiap 24 detik. Protokol ini mirip dengan teknik yang dijelaskan
sebelumnya dalam literatur. Subjek ditempatkan dalam sistem MRI; mereka diinstruksikan secara lisan
melalui interkom sistem MRI. Subjek diinstruksikan untuk mencoba melakukan penjemputan jari secara
berurutan ke jari telunjuk, tengah, cincin, jari kelima pada tingkat yang nyaman pada saat yang sama
dengan 64 gambar pertama (delapan irisan, delapan repetisi) diperoleh. Selanjutnya, subyek diperintahkan
untuk beristirahat selama akuisisi delapan gambar berikut. Ini diulang untuk perolehan total 512 gambar.
Setelah semua data dikumpulkan untuk tangan yang terkena, rutin diulang untuk tangan nonparetik.
Untuk subjek kedua, selama pemindaian awal, terjadi kegagalan komputer dan hanya 384 gambar yang
col lected although the affected hand attempted the task.

Analisis data.Gambar-gambar dipindahkan ke workstation SUN SPARC 10 untuk postprocessing.

Workstation dilengkapi dengan Bahasa Data Interaktif (RSI, Boulder, CO) dan perangkat lunak analisis
dikembangkan dalam bahasa ini. Data dianalisis sepotong demi sepotong. Gambar pertama dari setiap set
dari delapan gambar harus dibuang karena menunjukkan kontras yang tidak teratur yang diperoleh
sebelum sinyal MRI mencapai keadaan keseimbangan. Dengan demikian, set data akhir terdiri dari empat
siklus tujuh tugas dan tujuh gambar sisanya dengan total 56 gambar. Fungsi tugas 56 poin didefinisikan
sebagai "1" selama tugas dan "0" selama istirahat (mis., 11111110000000 diulang empat kali).
Selanjutnya, koefisien korelasi antara fungsi tugas ini dan setiap piksel gambar dihitung. (Ada 56 gambar;
dengan demikian, untuk setiap piksel, ada array data 56 poin.) Dengan cara ini, gambar dibuat di mana
warna (merah, atau ange, atau kuning) merepresentasikan koefisien korelasi. Warna berkurang $ 0,78;
warna oranye r $ 0,75, r, 0,78; kuning r $ 0,70, r, 0,75. Korelasi yang lebih besar antara fungsi tugas dan
sinyal MRI (yaitu, peningkatan sinyal selama tap jari, penurunan sinyal saat istirahat) menghasilkan nilai
yang lebih besar untuk r. Voxel dengan nilai r yang lebih besar adalah daerah di mana peningkatan sinyal
tergantung tingkat oksigen darah (BOLD) yang disebabkan oleh perubahan oksigenasi darah terjadi
sesuai dengan tugas.

MRI fungsional telah divalidasi sebagai metode untuk mempelajari aktivasi otak selama tugas motorik
ekstremitas atas pada orang normal. Refleksi diri dan penempatan jari yang sederhana dan sederhana
menghasilkan sinyal terutama di motorstrip kontralateral, sedangkan tugas yang lebih kompleks
mengaktifkan kontralateral dan (pada tingkat lebih rendah) korteks motor primer ipsilateral, area motor
tambahan pelengkap (SMA), secara bilateral di premo untuk korteks, dan korteks somatosensori
kontralateral.12, 13 Temuan-temuan ini sesuai dengan data positron emission tomography (PET ).14
Meningkatkan laju ekstensi-fleksion dari 1 menjadi 5 Hz di tangan kanan individu tangan kanan
ditemukan. untuk dihubungkan secara linear dengan persentase perubahan sinyal yang dihasilkan dalam
motorcortex primer kontralateral.15 Uji-retestribilitas telah ditetapkan dalam fMRI secara khusus dalam
tugas oposisi ibu jari / jari.

HASIL

Pemulihan Perilaku. Kedua subjek menunjukkan peningkatan yang nyata pada WMFT (Tabel 1) dan
MAL. Subjek 1 meningkatkan kinerjanya pada 13 dari 17 tugas di WMFT. Dia tidak dapat menyelesaikan
dua tugas dalam 2 menit yang diberikan sebelum dan sesudah pelatihan, dan kinerjanya tetap sama pada
satu item dan menurun lagi.Tingkat persentase peningkatan (penurunan waktu untuk melakukan tugas
atau meningkatkan dalam kekuatan) untuk tugas yang diselesaikan adalah 25,5%. Kekuatan ditingkatkan
dari maksimum 7 lbs pada awalnya diangkat menjadi 12 lbs setelah 2 minggu pelatihan. Kekuatan
genggaman juga meningkat dari 6 menjadi 9 kg (Tabel 1).

Skornya pada MAL juga meningkat selama periode 2 minggu. Pada awalnya, subskala MAL QOM-nya
adalah 1,1, sedangkan subskala AOU adalah 1,2. Pada 1 minggu, skor ini masing-masing mencapai 1,7
dan 1,9. Pada minggu kedua pelatihan, subjek mengalami kematian seorang teman dekat. Dia mengaku
memiliki masalah dengan kepatuhan mengenakan sarung tangan ketika tidak diawasi selama minggu ini,
dan dia juga lebih sedih. Skornya turun menjadi 1,4 dan 1,6, masing-masing, pada akhir 2 minggu, tetapi
ini masih mencerminkan peningkatan keseluruhan yang konsisten dengan peningkatan yang dilaporkan
sebelumnya. Pada 3 bulan, subjek 1 telah meningkat pada total 15 dari 17 tugas di WMFT. Peningkatan
rata-rata adalah 44% dibandingkan dengan baseline (tidak termasuk satu outlier). Angkat tetap di atas
garis dasar pada 10 lbs; pegangan ditingkatkan menjadi 12 kg. MAL QOM dan AOU meningkat menjadi
1,7 masing-masing. Subjek 2 meningkatkan kinerjanya pada 13 dari 17 item dalam WMFT. Penurunan
kinerja (peningkatan waktu untuk melakukan tugas) dicatat dalam dua tugas. Peningkatan rata-rata pada
semua tugas yang diselesaikan setara22,8%. Bobot tetap naik pada 5 lbs, tetapi kekuatan pegangan
meningkat dari 5,7 menjadi 8 kg (Tabel 1). Di MAL, subskala AOU dan QOM-nya meningkat dari 0,2
menjadi 1,7 daripretest to posttest, sekali lagi konsisten dengan data yang dipublikasikan. 7–11 Pada 3
mo, subjek 2 telah meningkat pada total 14 dari 17 tugas dalam WMFT. Peningkatan rata-rata nya adalah
23% dibandingkan dengan baseline. Peningkatan meningkat menjadi 8 lb; pegangan tetap di atas garis
dasar di 7,7 kg. MAL QOM dan AOU masing-masing meningkat menjadi 2,5.Peta Otak Fungsional.
Gambar 1 menunjukkan gambar fMRI echoplanar dengan overlay wilayah aktivasi BOLD untuk subjek 1
dan 2 selama tugas penyadapan jari. Area besar dari kekosongan sinyal yang ada pada subjek 1 dikaitkan
dengan artefak yang disebabkan oleh sisa darah dan deposit hemosiderin di area stroke. Ketika gambar
dilihat dengan kontras yang lebih sedikit, lebih banyak jaringan otak terlihat. Daerah ini menunjukkan
infark jaringan otak dan tumor pada MRI konvensional untuk subjek 1. Kedua subjek memiliki kesulitan
besar dalam melakukan penyadapan jari anggota tubuh yang terkena pada saat fMRI pertama. Kondisi ini
meningkat secara signifikan dalam hal laju dan rentang gerak oleh fMRI kedua. Sebelum pelatihan CI,
subjek 1 menampilkan aktivasi yang tersebar terutama di hemisfer ipsilateral ke tangan paretik dan
kontralateral terhadap lesi. Sulit untuk menetapkan area aktivasi ini ke landmark anatomi fungsional.
Artefak gerakan terlihat jelas di tengkorak posterior. Subjek 2 menunjukkan beberapa area aktivasi yang
signifikan. Setelah pelatihan, subjek 1 menunjukkan banyak kegiatan di ulang gion yang berbatasan
dengan lesi. Daerah ini tidak berada dalam distribusi klasik strip motor. Ada juga aktivasi yang luas di
korteks sensorimotor, area motor tambahan, dan area premotor, lebih-lebih di korteks unlesioned. Artefak
gerakan terbukti pada tingkat lebih rendah di tengkorak. Subjek 2 setelah pelatihan menunjukkan area
besar aktivasi di dekat lokasi lesi dan di motorik motoraneane tambahan. Beberapa aktivitas yang terlihat
di tepi lateral posterior otak di irisan inferior dapat mewakili artefak gerakan.

DISKUSI

Pemulihan Perilaku. Hasil ini menunjukkan bahwa subjek kami mengalami peningkatan fungsi motorik
yang signifikan pada tungkai paretik sebagai respons terhadap CI, terlepas dari kenyataan bahwa sebelum
pendaftaran kedua subjek telah dihentikan dari program terapi tradisional karena mereka telah mencapai
dataran tinggi dan dinilai tidak memiliki potensi lebih untuk memperbaiki. Kedua subjek mengalami
sedikitnya stroke 3 stroke, setelah periode yang diidentifikasi Nakayama et al. 6 sebagai batas luar untuk
pengembalian fungsi tangan setelah stroke. Subjek 1, pada 4,5 bulan setelah stroke, terdaftar dalam
penelitian lebih awal dari subyek yang dilaporkan sebelumnya (6 bulan). Ini menunjukkan bahwa jendela
peluang untuk perbaikan dengan CI mungkin terletak lebih awal pada fase postacute. Peningkatan yang
dicatat adalah sama besarnya dengan yang dari laporan sebelumnya, mendukung wilayah yang sesuai
dengan strip motor direpresentasikan dalam irisan ini. Intensitas sinyal rendah terkait dengan infark. Kiri
atas, subjek 1 berusaha menemukan-ketuk sebelum CI. Tidak ada aktivitas yang terlihat di sekitar infark,
dan sangat sedikit aktivitas yang terdeteksi di belahan kanan (lesi). Artefak gerakan terlihat di oksiput
posterior. Kanan atas, subjek 1 berusaha menemukan-ketuk setelah 2 minggu CI. Aktivitas terlihat jelas di
daerah infark peri (panah merah), dan sensorimotor korteks kontralateral dalam posisi sedikit anterior,
superior, dan lateral (panah hijau), dan di area motor tambahan secara bilateral (panah biru). Kiri bawah,
subjek 2 berusaha menemukan-ketuk sebelum CI. Hanya beberapa yang tersebar sebagai aktivasi yang
jelas. Tidak ada aktivitas di sekitar infark. Tepat, subjek mencoba untuk mencari-ketuk setelah 2 minggu
CI. Aktivitas terlihat jelas di daerah infark (panah hitam), dan di daerah posterior yang biasanya tidak
terkait dengan aktivitas motorik (panah merah). Beberapa aktivitas terakhir ini mungkin mewakili artefak
gerakan (panah kuning). Koefisien korelasi (r) untuk setiap piksel ditunjukkan sesuai dengan warna,
seperti yang ditunjukkan pada tombol di bagian bawah ilustrasi. efektivitas CI dalam pemulihan fungsi
tungkai atas setelah stroke. Penelitian ini dilakukan di situs yang sepenuhnya independen dari Taub dan
Wolf, 7 dengan demikian memverifikasi manfaat CI.

Perubahan Aktivasi Otak yang Terdeteksi oleh FMRI. PET dan fMRI adalah metode yang menarik untuk
menyelidiki fungsi otak karena memungkinkan pencitraan fungsional seluruh otak dengan detail temporal
dan anatomi yang superior. Tinjauan literatur yang ada berguna untuk membangun konteks untuk hasil
neuroimaging yang dihasilkan oleh penelitian ini. Empat penelitian penting telah menggunakan PET atau
fMRI untuk memeriksa individu yang mengalami pemulihan fungsi tungkai atas setelah hemiplegia yang
disebabkan oleh stroke. Penelitian ini dibangun di atas studi yang ditinjau dengan mendokumentasikan
perubahan pola aktivasi otak dalam menanggapi rejimen terapi tertentu.

Chollet et al.17 menggunakan pemindaian PET untuk mempelajari enam orang yang telah memulihkan
fungsi tangan setelah hemiparesis atau hemiplegia sekunder akibat arteri serebral tengah, tunggal, tengah,
stroke iskemik. Lima dari enam orang memiliki lesi hemisferik kiri, sedangkan satu subjek memiliki lesi
hemisferik kanan. Sisi hemisfer lesi distandarisasi ke kiri. Aliran darah otak regional (rCBF) yang terkait
dengan aktivitas tangan "normal" dibandingkan dengan tangan yang dipulihkan selama 4-menit tugas ibu
jari berurutan berulang dari oposisi. Ketika jari-jari "normal" dipindahkan, rCBF meningkat secara
signifikan di korteks sensorimotor primer kontralateral, dan di belahan serebelum ipsilateral. Ketika jari-
jari yang dipulihkan diangkat, peningkatan signifikan CCB meningkat pada korteks sensorimotor primer
kontralateral dan ipsilateral, di kedua belahan serebelar, insula, parietal inferior, dan korteks premotor.
Temuan-temuan ini ditafsirkan sebagai bukti thatneuroplasticity telah terjadi dan jalur motor ipsilateral
dapat berperan dalam pemulihan fungsi motor setelah stroke iskemik.

Sebuah studi tindak lanjut dari kelompok yang sama ini memasukkan dua dari pasien ini dalam sampel
sepuluh pasien yang telah memulihkan fungsi tungkai atas setelah infark striatocapsular. Setengah dari
subyek mengalami pemulihan lengkap, sedangkan setengah lainnya mengeluh kekakuan ringan pada
pasien. kinerja ibu jari untuk menemukan tugas oposisi. RCBF yang dihasilkan dibandingkan antara
tangan "normal", tangan yang terkena, dan rCBF dari subyek kontrol normal yang menyelesaikan tugas
yang sama. Aktivasi selama tugas di tangan yang pulih setara dengan yang ditemukan pada subjek kontrol
normal di daerah motorik kontralateral dan otak kecil ipsilateral. Namun, aktivasi lebih besar di kedua
insulae, parietal inferior, prefrontal, dan kortikal cingulate anterior, korteks premotor ipsilateral dan
ganglia basal, dan otak kecil kontralateral. Aktivitas otak yang menyertai penyadapan jari tangan
"normal" juga ditemukan berbeda dari subyek kontrol. Pasien mengaktifkan insula, striatum, dan lateral
prefrontal, premotor, parietal inferior, korteks di belahan ipsilateral ke tangan pulih lebih dari subyek
kontrol. Para penulis mendalilkan bahwa lesi striatocapsular menyebabkan disinhibisi fungsional dari
korteks premotor kontralateral dan nukleus kaudat, menyiratkan penghambatan fungsional daerah ini
dalam kondisi normal. Aktivasi bilateral jalur motorik, perekrutan korteks parietal inferior, dan aspek
anterior insula setelah infark striatokapsular bersama dengan pemulihan motorik menunjukkan bahwa
area korteks sensorimotor yang lebih tinggi memiliki potensi plastisitas yang lebih besar daripada area
primer. .

Investigasi ketiga dari kelompok ini mempelajari delapan mata pelajaran, lima di antaranya telah
dilaporkan sebelumnya Ous work.19 Semua memiliki pemulihan total dari infark striatocapsular. Pola
aktivasi otak pada setiap pasien individu dibandingkan dengan pola yang ditemukan dalam sampel yang
representatif dari sepuluh subyek normal. Tugas yang mereka lakukan dijelaskan. Metode statistik baru
memungkinkan studi masing-masing subjek secara individual, sedangkan artikel sebelumnya telah
mempelajari pasien sebagai kelompok. Rata-rata data diperlukan untuk mendeteksi perbedaan kecil dalam
aktivasi otak lokal. Metode baru terdiri dari menghasilkan peta skor Z dan membandingkan perubahan
CCB individu dengan vitamin C untuk perubahan rCBF rata-rata dari sepuluh subyek kontrol yang sehat.
Aktivasi yang lebih besar terlihat dalam kombinasi variabel di daerah motorik tambahan, insula,
operculum frontal, dan korteks parietal. Struktur yang termasuk jalur motor ipsilateral ke anggota tubuh
yang dipulihkan diaktifkan untuk tingkat yang lebih besar dalam subjek percobaan.
Cramer et al.20 mempelajari sepuluh orang dengan riwayat stroke hemiparetik nonhemoragik yang
mempengaruhi anggota tubuh bagian atas. Setiap pasien memiliki pemulihan motorik yang baik (resolusi
synkinesis, peningkatan ekstensor pergelangan tangan dan kekuatan interossei oleh setidaknya satu
tingkat pada Skala Dewan Penelitian Medis, dan kekuatan terakhir pada otot-otot yang diberi peringkat
setidaknya 41/5). FMRI dilakukan saat istirahat dan selama latihan penyadapan jari menggunakan
pencitraan echoplanar dalam instrumen 1,5-T. Aktivasi otak pada pasien dengan stroke dibandingkan
dengan sembilan subjek kontrol normal. Pada subjek normal, daerah berikut ini diaktifkan: sensorimotor
kontralateral, otak kecil ipsilateral, SMA ipsilateral, dan SMA kontralateral. Area-area yang sama ini
diaktifkan ketika individu-individu dengan stroke melakukan ketukan jari dengan tangan yang terkena.
Selain itu, mereka mengaktifkan sensorimotor korteks ipsilateral ke tingkat yang lebih besar daripada
yang terlihat pada kontrol pada enam dari sembilan pasien. Peningkatan yang lebih kecil juga dicatat di
kedua SMA, korteks premotor ipsilateral, dan otak kontralateral. Tiga pasien yang mengalami stroke
kortikal menunjukkan peningkatan aktivasi di tepi infark. Area aktivasi yang dicatat dalam penelitian ini
mirip dengan yang terlihat dalam studi PET Chollet et al.17 Weiller et al.18, 19 Sejauh ini, studi PET dan
fMRI menyarankan tiga proses yang terkait dengan pemulihan motorik: (1) peningkatan aktivasi area
sensorimotor; (2) peningkatan aktivasi korteks asosiasi; dan (3) peningkatan aktivitas pada tepi infark
pada stroke kortikal.

Gambar 1 mewakili peta aktivasi echoplanar dari dua subjek. Resolusi anatomi yang lebih jelas dapat
diperoleh jika area aktivasi yang diperoleh selama pencitraan echoplanar telah ditumpangkan pada
gambar anatomi konvensional. Artefak gerakan bisa dikurangi dengan stabilisasi kepala yang lebih baik
dan analisis data yang lebih canggih. Terlepas dari kelemahan ini, pemindaian fMRI menunjukkan
peningkatan aktivitas otak, termasuk daerah di sekitar jaringan infark, seperti terlihat pada pasien yang
mengalami pemulihan lebih spontan dari stroke hemiparesis. Hal ini menunjukkan bahwa CI dapat
membalikkan stroke hemiparesis pada individu yang dipilih, tetapi itu juga dapat mencapai ini dengan
menggunakan mekanisme neurologis seperti yang dimulai pada orang yang telah menikmati pemulihan
yang lebih cepat dan biasa.

Temuan subjek 1 sangat menarik. Aktivasi pada tepi infark, serta peningkatan sensorimotor korteks
bilateral, disesuaikan dengan deskripsi dari mereka dengan hemiparesis tungkai atas sebagai akibat dari
stroke yang mengalami pemulihan yang baik (“terapi rehabilitasi motorik” standar yang telah diterima
sebelumnya), seperti yang dijelaskan oleh kelompok Cramer.20 Cramer dan rekannya 21 juga
menggambarkan lokasi aktivasi korteks ipsilateral untuk melakukan tugas tersebut. Mereka
menggambarkan situs yang superior, lateral, dan anterior dari situs yang diaktifkan di korteks
kontralateral. Area yang mirip dengan ini dapat dilihat pada pemindaian subjek 1 (Gbr. 1). Aktivasi
bilateral juga telah dijelaskan pada mereka yang memiliki tumor otak pada sensorimotor cortex.22 Pada
subjek normal, penyadapan jari sederhana dikaitkan dengan aktivasi korteks primer kontralateral,
sedangkan tugas yang lebih berat dikaitkan dengan aktivasi tambahan kontralateral dan ( pada tingkat
yang lebih rendah) korteks motorik primer ipsilateral, SMA kontralateral, bilateral di korteks premotor,
dan dalam korteks somatosensori kontralateral. Pola aktivasi pada subjek 1, melakukan tugas pencarian
jari yang relatif sederhana, menyerupai pola aktivasi subnormula yang berkinerja normal. tugas-tugas
kompleks, menunjukkan bahwa tingkat aktivasi yang lebih tinggi diperlukan untuk menggerakkan sistem
sensor yang rusak. Berbeda dengan temuan dalam subjek 1, aktivasi otak sebagai respons terhadap
penyadapan jari hampir secara eksklusif terbatas pada belahan otak yang rusak pada subjek 2. Meskipun
tergoda untuk menyimpulkan bahwa perbedaan dalam aktivasi ini pola menunjukkan bahwa masing-
masing s ubject mengandalkan strategi yang berbeda untuk menghasilkan output motor, juga mungkin
bahwa metode kami tidak cukup sensitif untuk mendeteksi aktivasi ipsilateral pada subjek 2.

Orang tipikal yang memperoleh hemiparesis tungkai atas setelah stroke lebih tua dari subjek kami hadir,
dan akan memiliki kejadian nonhemorrhagic. Namun, meskipun mekanisme pemulihan akut mungkin
berbeda antara stroke hemoragik dan nonhemoragik, tidak ada yang menunjukkan bahwa perjalanan
postakute dari deficit berbeda secara signifikan. Pada inspeksi awal, subjek 1, dengan stroke sebagai
komplikasi sekunder dari tumor otak, tidak hadir dengan stroke "murni". Fakta bahwa subjek 1 juga
mengalami kemajuan dalam perkembangan di bawah CI bahkan lebih luar biasa. Pekerjaan percontohan
ini harus diverifikasi oleh uji coba yang lebih besar dari pasien dengan stroke dari berbagai etiologi
sebelum hasil ini dapat diregenerasi pasien dengan semua jenis stroke.

Keberhasilan CI menunjukkan bahwa penggunaan yang tidak terpakai dapat mendasari defisit yang
tampaknya tidak dapat dipecahkan, dan bahwa pelatihan dan praktik intensif dapat melepaskan fungsi
yang sebelumnya tidak terdeteksi. Akan menarik untuk mengeksplorasi apakah nonuse yang dipelajari
juga dapat memainkan peran dalam bidang disfungsi lain, seperti defisit kognitif setelah stroke atau
cedera otak traumatis. Pendekatan baru untuk perbaikan kognitif atau perilaku dapat dibangun.

Studi ini juga menyarankan aplikasi potensial fMRI dalam kedokteran rehabilitasi. MRI fungsional
diyakini hampir tanpa risiko (tidak termasuk fragmen logam, instrumentasi, beberapa perangkat implan,
dan claustrophobia), secara anatomi tepat, dan dapat diulang. BOLD fMRI dapat diimplementasikan pada
sebagian besar MRI 1.5-T komersial. 23 Menambahkan pencitraan echoplanar mengurangi waktu
perolehan irisan otak MRI dengan resolusi anatomi yang baik hingga, 50 msec. Meskipun ini menambah
sekitar 15% dari biaya pemindai, pencitraan echoplanar diperkenalkan dengan cepat di pusat-pusat klinis
karena mengurangi artefak gerakan di daerah toraks dan perut dan membantu dalam perolehan pencitraan
akurat pasien yang diagitasi. pusat medis yang lengkap. Protokol menggunakan fMRI dapat
dilembagakan di mana pun obat dipraktikkan, di atas tingkat kecanggihan teknis tertentu.

Seleksi pasien untuk berpartisipasi dalam percobaan eksperimental berbasis fisioterapi atau farmakoterapi
onfMRI dapat meningkatkankomogenitas populasi yang diuji, meningkatkan hasil efek pengobatan.
Pemantauan serial terhadap pasien dengan fMRI dapat membantu menjelaskan keberhasilan dan
kegagalan pengobatan. Kemampuan untuk mengidentifikasi pola aktivasi dan menghubungkannya
dengan defisit fungsional dapat memungkinkan prognostikasi yang lebih akurat. Program terapi bisa lebih
tepat sasaran tidak hanya sesuai dengan fungsi kotor tetapi untuk aktivitas neuroanatomik.

REFERENSI

1. Dobkin B: Rehabilitasi Neurologis. Philadelphia, FA Davis, 1996, hlm. 157–9. 2. Gresham GE,
Duncan PW, Stason WB, dkk: Rehabilitasi Pasca-Stroke. Rockville, MD, Departemen Kesehatan dan
Layanan Kemanusiaan AS, Layanan Kesehatan Masyarakat, Badan Kebijakan dan Penelitian Perawatan
Kesehatan, 1995 3. Basmajian JV: Musim dingin ketidakpuasan kami: memecah kunci waktu yang tidak
dapat ditoleransi bagi penderita stroke. Arch Phys Med Rehabilitation 1989; 70: 92–4 4. Granger CV,
Hamilton BB, Gresham GE, dkk: Studi hasil rehabilitasi stroke. Bagian II. Kelebihan relatif dari Skor
Skor Barthel total dan empat item subscore dalam memprediksi hasil pasien. Arch Phys Med Rehabilation
1989; 70: 100–3 5. Balliet R, Levy B, Blood K: Terapi umpan balik sensoris ekstremitas atas pada pasien
kecelakaan serebrovaskular kronis dengan gangguan afasia ekspresif dan pemahaman pendengaran. Arch
Phys Med Rehabilitation 1986; 67: 304–10 6. Nakayama H, Jorgenson HS, Raaschou HO, et al:
Pemulihan fungsi ekstremitas atas pada pasien stroke: studi stroke Kopenhagen. Arch Phys Med
Rehabilitasi 1994; 75: 394-8 7. Taub E, Wolf SL: Kendala teknik gerakan yang diinduksi untuk
memfasilitasi penggunaan ekstremitas atas pada pasien stroke. Rehabilitasi Stroke Top 1997; 3: 38-61 8.
Taub E, Miller NE, Novack TA, dkk: Teknik untuk meningkatkan defisit motorik kronis setelah stroke.
Arch Phys Med Rehabilitasi 1993; 74: 347–54 9. Taub E, Pidikiti RD, Deluca SC, dkk: Pengaruh
pembatasan motorik dari ekstremitas atas yang tidak terganggu dan pelatihan untuk meningkatkan tugas
fungsional dan mengubah perilaku otak, di Toole J, Good D (eds): Pencitraan dalam Rehabilitasi
Neurologis. New York, Demos Vermande, 1996, hlm 133-54. 10. Miltner WHR, Bauder HB, Sommer M,
dkk: Efek terapi gerakan yang diinduksi oleh kendala pada pasien dengan defisit motorik kronis setelah
stroke. Stroke 1999; 30: 586-92 11. LiepertJ, Miltner, WHR, BauderH, dkk: Plastisitas korteks motorik
selama CIMT pada pasien stroke. Neurosci Lett 1998; 250: 5-8 12. Rao SM, Binder JR, Bandettini BS,
dkk: Pencitraan resonansi magnetik fungsional dari gerakan manusia yang kompleks. Neurologi 1993; 43:
2311–8 13. Rao SM, Binder JR, Hammeke TA, dkk: Pemetaan somatotopik korteks motor primer
manusia dengan pencitraan resonansi magnetik fungsional. Neurologi 1995; 45: 919-24. 14. Roland PE,
Larson B, Lassen NA, dkk: Area motor tambahan dan organisasi kortikal lainnya yang diorganisasikan
secara sukarela gerakan manusia. J Neurophysiol 1980; 43: 118-36 15. Rao SM, Harrington DL, Haaland
KY, dkk: Sistem saraf terdistribusi di bawah waktu gerakan. J Neurosci 1997; 17: 5528-35 16. Yetkin FZ,
McAuliffe TL, Cox R, et al: Presisi uji ulang MR fungsional dalam aktivasi sensorik dan aktivasi tugas
motorik. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 95-8 17. Chollet F, DiPiero V, Wise RJS, dkk: Anatomi
fungsional pemulihan motorik setelah stroke pada manusia: studi dengan positron emission tomography.
Ann Neurol 1991; 29: 63-71 18. Weiller C, Chollet F, Friston KJ, dkk: Reorganisasi fungsional otak
dalam pemulihan dari infark striatocapsular pada manusia. Ann Neurol 1992; 31: 463-72 19. Weiller C,
Ramsay SC, Wise RJS, dkk: Pola individu reorganisasi fungsional dalam korteks serebral manusia setelah
infark kapsul. Ann Neurol 1993; 33: 181–9 20. Cramer SC, Gereon N, Benson RR, et al: Sebuah studi
MRI fungsional terhadap subyek yang pulih dari stroke hemiparetik. Stroke 1997; 28: 2518-27 21.
Cramer SC, Finklestein SP, Schaechter JD, dkk: Aktivasi daerah korteks motorik yang berbeda selama
gerakan jari ipsilateral dan kontralateral. J Neurophysiol 1999; 81: 383-7 22. Fellner C, Schlair J, Fellner
F, et al: Pencitraan MR fungsional dari korteks motor pada sukarelawan sehat dan pasien dengan tumor
otak: hasil kualitatif dan kuantitatif. Rontgenpraxis 1999; 52: 3–14 23. Pritchard JW, Cummings JL:
Panggilan tidak tahan dari MRI fungsional. Neurologi 1997; 48: 797-800