LAMPIRAN 7

F.SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Pekerjaan :

No.KTP :

Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

...............,...........................................

Mengetahui,
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/ Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah
Materai 6000

(...........................................................
(...........................................................
)
)