UNIT KEGIATAN MAHASISWA

ANJANGSANA SOSIAL
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
T
Gedung Pusat
u Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 0821-1257-3813
Email: pnj.anjangsanasosial@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

UKM ANSOS PNJ 2020/2021

Silahkan diisi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

Nama lengkap : ………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………
Jurusan/Prodi/Kelas. : ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir. : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Alamat saat ini : ………………………………………………………
No. telp / HP : ………………………………………………………
ID Line / ID instagram : ………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Cita-cita : ………………………………………………………
Motto hidup : ………………………………………………………
………………………………………………………
Kelebihan yang dimiliki : ………………………………………………………
………………………………………………………
Kekurangan yang dimiliki : ………………………………………………………
………………………………………………………
Penyakit yang sedang/pernah diderita : ………………………………………

Minat mata pelajaran (maks. 3 pilihan, beri nomor sesuai prioritas):

Matematika Ilmu Pengetahuan Alam
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
ANJANGSANA SOSIAL
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
T
Gedung Pusat
u Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 0821-1257-3813
Email: pnj.anjangsanasosial@gmail.com

Kemampuan yang dimiliki (diberi tanda sesuai keadaan)

Konseptual Public Relation
Manajerial administrasi & keuangan Marketing
Design & dokumentasi Lainnya (sebutkan ....................... )

Fasilitas yang dimiliki (beritandacentangsesuaikeadaan):

Laptop/computer Kamera/handycam
Mobil/motor Lainnya (sebutkan ......................... )

Riwayat pendidikan formal

Jenjang Nama Sekolah Tahun Lulus

Riwayat organisasi

Nama Organisasi Jabatan Tempat / Institusi Tahun

Alasan mendaftar anggota baru Ansos PNJ

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………..
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
ANJANGSANA SOSIAL
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
T
Gedung Pusat
u Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 0821-1257-3813
Email: pnj.anjangsanasosial@gmail.com

Silahkan tulis kembali kalimat dibawah ini pada kerta, lalu scan dan masukan
gambar pada kolom yang telah disediakan!

“Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya siap berjanji mengemban
amanah yang diberikan dengan totalitas serta penuh keikhlasan bersama dengan teman-teman
seperjuangan saya. Saya siap menerima resiko dan konsekuensi atas amanah ini dan tidak
akan berpaling/berkhianat, karena itu adalah seburuk-buruknya perbuatan.”

........, ...September 2020

(……………………………)
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
ANJANGSANA SOSIAL
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
T
Gedung Pusat
u Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 0821-1257-3813
Email: pnj.anjangsanasosial@gmail.com

Keterangan:
1. Silahkan lampirkan formulir pendaftaran yang telah diisi, serta lampirkan pas
foto, satu buah scan CV (daftar riwayat hidup) dan scan kartu identitas
(KTP/KTM)

2. Formulir dan beberapa data yang akan dikumpulkan9 dilampirkan di

http://bit.ly/PengumpulanORANSOS2020 dengan batas waktu yang telah
ditentukan.

3. Open Recruitmen Ansos bisa diikuti oleh seluruh mahasiswa aktif PNJ tanpa terkecuali.

4. Silahkan follow ig Ansos: @ansos_pnj dan twitter @ANSOSPNJ

Contact Person:
Ludwinia Putri Salsabilla (089652867946)
Mega Amalia Putri (081291651734)