SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

TANAH NEGARA BEBAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................. Tahun ..............................
Pekerjaan : ............................................................................
No. KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT : …………………………………………………………………………..
Dusun : …………………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………..
Kabupaten : LOMBOK TENGAH
NIB : …………………………………………………………………………..
Luas : …………………………………………………………………………..
Status Tanah : …………………………………………………………………………..
Dipergunakan Untuk : …………………………………………………………………………..
Dengan Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : …………………………………………………………………………..
Sebelah Timur : …………………………………………………………………………..
Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………..
Sebelah Barat : …………………………………………………………………………..
1. Bidang tanah Negara tersebut saya kuasai dan saya garap sejak tahun …………………………dari………………………………..
Atas dasar …………………………………. yang sampai saat ini secara terus menerus tidak dijadikan / menjadikan suatu
jaminan dan tidak dalam keadaan sengketa
Riwayat penguasaan bidang tanah tersebut diatas sebagai berikut:
a. Pada tahun……………………………… Dikuasai / dimiliki oleh…………………………………................................
b. Berikutnya: pada tahun……………… Dimiliki oleh ……………………………… Dengan cara ……………………………
c. Berikutnya: pada tahun…………………… Dimiliki oleh ……………………………… Dengan cara ………………………………..
2. Bahwa tanah Negara yang saya garap bukan merupakan tanah kawasan hutan, bukan tanah kas desa, serta bukan
tanaha asset pemerintah.
3. Bahwa tanah Negara yang saya garap tidak ada tuntutan dan keberatan dari pihak manapun, sertam tidak ada
sengketa dari pihak manapun.
4. Bahwa saya bersedia menyerahkan kembali kepada pemerintah / Negara apabila dipergunakan , dan dierlukan oleh
pemerintah.
5. Surat pernyataan ini saya buat sendiri dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah
bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak sebenarnya bersedia dituntut didepan yang berwenang

SAKSI-SAKSI :
1. Nama: ………………………………………………………………. ……………………… , ………………….. 20…….

Umur: ……………………….. Tahun ………………………… Yang membuat pernyataan,

Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat: …………………………………………………………….
(……………………………………………..)
2. Nama: ……………………………………………………
Umur: ……………………… Tahun ………………………….. Mengetahui / Membenarkan

Pekerjaan: ………………………………………………………. No Re. ……………….. Tanggal………….

Alamat: ……………………………………………………………. Kepala Desa/ Lurah …………………………….

(_______________________________________)
Tanda Tangan :

1 ...................................................... ( ...................................... )

2 ...................................................... ( ...................................... )