KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JL. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta Telp/ Fax: (0274) 617601
http://www.poltekkes.jogja.ac.id e-mail : http://poltekkes.depkes yogya@gmail.com

NO RM :125
NAMA : Shafa Adzani
NIM : P07125119027

I. IDENTITAS PASIEN

KARTU RAWAT JALAN GIGI

Nama Lengkap : Akhtar Fawwaaz JenisKelamin : LK / PR

Tempattgl Lahir : Muara Bulian,17 oktober 2008 Agama : Islam
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :Desa Pelayangan, DS II RT 04, Jambi Gol Darah :O
No Telpon : 08127412215

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama :Pasien ingin memeriksakan gigi kiri atas yang goyang Pasien juga mengeluh rasa nyilu pada
sekitar gigi yang goyang saat menggigit dan mengunyah makanan
2. Keluhan tambahan :perkusi palapsi pada bagian gigi 6.3

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak

Pasienmerasadalamkeadaaansehat 
Selama 5 tahunterakhirini, pasienpernahdinyatakanmengalamipenyakitserius, menjalanioperasi dan atau di rawatinap di 
rumahsakit?
Kalau YA...sebutkannamapenyakitnya :.......................................................................................
Pasienmempunyaikelainanpembekuandarah 
Pasienmempunyaireaksialergiterhadaphal-halsebagaiberikut :

- MakananKerang 
- Obat-obatan ........................................................ 
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. 
- Cuaca dan lain-lain ............................................... 
Pasiensedangdalamperawatan / mengkonsumsiobat yang diresepkan/tidakdiresepkan oleh dokter/doktergigi 

4. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK

1. Pasienpernah di rawatgigisebelumnya 
2. Kalausudahpernahdirawat, apakahpengalamanperawatannyatidakmemuaskanataumenjadikancemas/ 
takutuntukdiperiksaulang?
3. Pasienmengetahuibagaimanacaramemeliharakesehatangigi dan mulut yang baik dan benar 
4. Pasienmelakukanmenyikatgigi minimal 2 kali seharisetelahmakanpagi dan sebelumtidurmalam 
5. Pasienmenyikatgigidengancara yang benar, tepat dan cermat 
6. Pasienmengurangimakanan yang manis dan lengket 
7. Pasienmemperbanyakmakanbuah-buahan dan sayuran yang berserat 
8. Pasienmempunyaikebiasaansebagaiberikut :

- Minumteh / kopi 
- Minumminumanberalkohol 
- Minumminumanbersoda 
- Merokok 
- Mengunyahsatusisi 
- Mengunyahsirih/tembakau 
- Menggigit-gigitbendakeras 
- Bruxism 
III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
I. PemeriksaanEkstra Oral
a. Muka : Simetris / Asimetris
b. Bibir : Normal/ TidakNormal
c. Kelenjarlymphe :Kanan :Teraba/ TidakTeraba, Keras / Lunak, Sakit / TidakSakit
Kiri : Teraba/ TidakTeraba, Keras / Lunak, Sakit / TidakSakit

II. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosamulut :Tidak Ada Kelainan
b. Lidah :Tidak Ada Kelainan
c. Gingiva :Tidak Ada Kelainan
d. Index kebersihanmulut
Debris Index Kalkulus Index CPITN
0 0 2 0 0 3 0 0 1
2 0 1 0 0 0 0 1 0

Skor OHI-S : 0,5 + 0,5 = 1

Kriteria OHI-S :Baik
e. Index pengalamankaries :
def-t : DMF-T :
d= D= 7
e= M= 1

f= F=5

f. Pemeriksaanjaringankerasgigi
ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
∑

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : : Gigi belumerupsi ∑ : Gigi goyah Ο : Karies

X : Gigi sudahdicabut/ tanggal V : Gigi tinggalakar : Tumpatan

Oclusi : normal bite/ cross bite/ steep bite RIWAYAT PENYAKIT

Torus Palat/ Mdl : Tdkada/ Bsr/ Sdg/ Kcl/ Multipel - Hipertensi : Normal Tensi Normal
Palatum : Dalam/ Sedang/ Rendah - Jantung :Tidakadakeluhan
Supernumerary Teeth :Tidakada/ Ada :……………….. - Ashma :Tidakadakeluhan
Diastema :Tidakada/ Ada :………………... - DM : Tidakadakeluhan
Gigi Anomali :Tidakada/ Ada :………………... - Lain-lain : Tidakadakeluhan
Golongan Darah : AB/ A/ B/ O - Alergi : Tidakadakeluhan
Lain-lain : …………………………………………
DMF-T : 7+1+4 = 12
Def-t :-
PTI : 4/12 × 100% = 33,3%

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Mobiliti Diagnosa

6.3 Gigi 6.3 goyang derajat tiga - - + Goyangderajattig Persistensi
a
NomorPendaftaran : 178 Umur : 10 tahun
Nama Pasien :Carissa Mira Cahyani Alamat :Pedusan, Argodadi,
Sedayu, Bantul, Yogyakarta

THERAPY
NO TANGGAL DIAGNOSA PERAWATAN PARAF PEMBIMBING
1 Jumat, 09 Presistensi luksasi derajat Pro exo
oktober Tiga
2020
2. Sop Pencabutan gigi decidui :
 Menjelaskan prosedur kepada pasien/orang tua pasien
 Mengisi lembar informed consent, dan meminta tanda tangan orangtua/wali yang mengantar
 Mengatur posisi pasien dan posisi operator menyesuaikan
 Mencuci tangan dengan sabun
 Melakukan anastesi pada daerah gigi yang akan dicabut, pelaksanaan pencabutan dimulai bila sudah
tercapai kondisi teranastesi. Pada gigi sulung yang telah mengalami mobility derajat 2, anastesi
menggunakan kloretil dengan cara disemprotkan kekapas yang ditempelkan ke gusi dari gigi yang akan
dicabut
 Buka soket gusi menggunakan bein ( jika perlu )
 Posisikan tang ekstraksi sejauh mungkin ke dalam soket, paruh tang sejajar dengan sumbu gigi
 Gerakan untuk pencabutan gigi sulung anterior adalah luksasi perlahan kea rah labio-palatal atau labio-
lingual, diikuti dengan gerakan rotasi dan ekstraksi
 Gerakan untuk pencabutan gigi sulung posterior adalah luksasi perlahan kearah labio-palatal atau labio-
lingual, diikuti dengan gerakan ekstraksi
 Pemberian tampon pada daerah pencabutan
 Berikan instruksi pasca pencabutan
 Mencuci tangan dengan sabun
 Petugas membuat dan menyerahkan resep berupa antibiotic ( jika perlu ) dan anti nyeri

3. Kontra indikasi pencabutan gigi decidui (tidak boleh dilakukan yang berhubungan dengan penyakit
sistemik) :
 Diabetes tidak terkontrol, pasien diabetes lebih rentan terhadap infeksi dan proses penyembuhan
lukanya akan lebih lama. Pencabutan gigi harus dilakukan setelah melakukan diagnosis pencegahan
yang tepat pada penyakit diabetes pasien dan dibawah antibiotik profilaksis.
 Penyakit jantung, seperti hipertensi, gagal jantung, miokard
 infark, dan penyait arteri koroner. Dyscrasias darah, pasien anemia, hemofilik dan dengan gangguan
perdarahan harus ditangani dengan sangat hati – hati untuk mencegah perdarahan pasca operasi yang
berlebihan. Medically compromised, pasien dengan penyakit yang melemahkan ( seperti TB ) dan
riwayat medis miskin harus diberikan perawatan yang tepat dan evaluasi preoperatif kondisi umum
pada pasien adalah suatu keharusan.
 13 Penyakit Addison’s dan pasien yang menjalani terapi steroid dalam jangka waktu yang lama,
krisis Hipoadrenal dapat terjadi pada pasien karena terjadi peningkatan stress selama prosedur
perawatan gigi. Untuk mencegah terjadinya hal tersebut dapat diberikan 100mg Hidrocortisone
sebelum dilakukan perawatan.
  Demam yang asalnya tidak dapat dijelaskan, penyebab paling umum dari demam yang tak dapat
dijelaskan sebabnya adalah endokarditis bakteri subakut dan apabila dilakukan prosedur ekstraksi
dalam kondisi ini dapat menyebabkan bakteremia, perawatan yang tepat harus dlakukan.
 Nephritis, ekstraksi gigi yang terinfeksi kronis sering menimbulkan suatu nefritis akut maka sebelum
pemeriksaan gigi menyeuruh harus dilakukan.
 Kehamilan, prosedur pencabutan gigi harus dihindari pada priode trimester pertama dan ketiga dan
harus sangat berhatihati apabila akan melakukan prosedur radiografi dan juga dalam pemberian obat
– obatan.
 Selama masa mestruasi, karena ada perdarahan lebih lanjut, pasien secara mental tidak begitu stabil.
 Penyakit kejiwaan, tindakan pencegahan yang tepat dan obat – obatan harus diberikan pada pasien
neurotic dan psychotic
4. Penatalaksanaan pencabutan gigi decidui dengan kasus persistensi dan belum luxasi 
a) Pasesin mencocokan indentitas dengan kartu status,
b) Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental chair
c) Petugas melakukan pemerikasaan subjektif ( anamesa )
d) Petugas melakukan pemeriksaan obyektif ( gigi dan mulut )
e) Petugas menegakkan diagnose, petugas menentukan rencana perawatan
f) Petugas membuat infom consen untuk di tandatangani pasien
g) Petugas mempersilahkan kumur
h) Keringkan menggunakan catton roll kemudian Olesakan betadine pada bagian yang akan di anastesi
i) Petugas melakukan inflitrasianastesi, Suntikan bahan anastetikum 0,5 – 1,0 cc secara perlahan (15-30
detik)
j) Sebanyak 1 cc obatanastesi ( pehacain ) ( injeksiinfiltrasianastesi )
k) Menunggu waktu parastesi ( obatanastesi/biusberreaksi )
l) Lakukan tindakan luksasi dengan bein
m) Lakukan tindakan rotasi dan extrasi menggunakan tang incisivus atas decidui
n) Pasien dipersilahkan kumur dengan air
o) Beri tampon yang telah di olesi betadine pada luka bekas pencabutan
p) Konseling, pasien di perintahkan menggit tampon selama 1 jam, dan di informsi kan tidak boleh
berkumur, tidak diperbolehkan makan dan minum panas, jika masih keluar darah setelah 1 jam
diperbolehkan mengkompres dengan es/air es

Peralatan dan bahan untuk tindakan pencabutan gigi decidui sudah luxasi :

a) Alat tulis
b) Lembar rekam medis
c) Alat dasar : sonde, pinset, ekskavator
d) Tang cabut/ekstraksi untuk anak-anak, bein/elevator
e) Tampon, povidon iodine, kloretil dan/atau spuit 3 cc beserta ampul lidokain
f) Handscoon dan masker
g) Tissue
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/document/347129585/Sop-Pencabutan-Gigi-Susu

https://dentistexellent.wordpress.com/kesehatan-gigi/oral-sugery/anastesi-infiltrasi/

https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjTyLGujK7sAhVNeH0K
HTbcCGkQFjABegQIAhAC&url=http%3A%2F%2Focw.usu.ac.id%2Fcourse%2Fdownload%2F611-
PEDODONSIA-DASAR%2Fkgm-
427_slide_pencabutan_gigi_sulung.pdf&usg=AOvVaw2RZUuRKxe7hcDmGYlH4DgN

http://repository.poltekkesbdg.info/items/show/83

http://repository.umy.ac.id/bitstream/handle/123456789/17960/Bab%20II.pdf?sequence=3&isAllowed=y