Lututku kok sakit....

Seorang wanita, berusia 60 tahun, datang ke klinik dokter dengan keluhan nyeri pada
kedua lutut. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, namun bertambah berat sejak 2
minggu terakhir setelah pasien banyak melakukan aktifitas berjalan jauh. Awalnya
nyeri dirasakan timbul pada lutut kiri kemudian dirasakan juga nyeri pada lutut kanan.
Nyeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, dan tidak menjalar, hanya pada
lutut. Nyeri dirasakan terutama bila penderita berganti posisi (dari duduk ke berdiri
dan dari berdiri ke duduk). Nyeri berkurang bila pasien beristirahat dan minum obat
penghilang nyeri (menurut pengakuan pasien ia mendapat obat meloksikam dari
puskesmas). Saat ini pasien datang dengan keadaan lutut kanan yang bertambah nyeri,
mulai bengkak, panas dan kemerahan. Pasien mendengar ada bunyi gemeretak pada
lutut saat akan mulai berjalan atau saat digerakkan. Pasien mengalami kaku pada pagi
hari kurang dari 5 menit. Pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
menggunakan alat bantu dan tanpa bantuan orang lain, namun pasien merasa kesulitan
bila harus berjalan jauh dan melakukan aktivitas di toilet. Riwayat terbentur pada lutut
kiri kurang lebih 10 tahun yang lalu dan pergi ke tukang urut untuk menghilangkan
nyeri.
Pertanyaan :

1. Mengapa lutut pasien terasa nyeri ?

2. Mengapa rasa nyeri tersebut bertambah parah saat melakukan aktivitas dan
membaik setelah istirahat dan minum obat pereda nyeri ?
3. Mengapa nyeri lutut di awali dengan satu sisi (kiri) lalu diikuti dengan sisi yang
lainnya?
4. Mengapa nyeri yang dirasakan tidak menjalar?
5. Mengapa lutut pasien tampak bengkak, teraba panas dan kemerahan?
6. Mengapa ada bunyi gemeretak pada saat sendi digerakkan?
7. Mengapa pasien mengalami kekakuan sendi pada pagi hari ?
8. Apakah ada hubungan antara nyeri lutut pasien dengan cidera yang dialaminya 10
th yang lalu?
9. Apakah pengobatan pasien yaitu dengan ketukang urut berpengaruh terhadap
kondisi pasien saat ini?
10. Mengapa obat meloksikam tidak dapat mengatasi penyakit pasien?
11. Meloksikam jenis obat apa ?
12. Apa saja kemungkinan penyakit yang dapat terjadi pada pasien ?
13. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan pasien?
14. Apakah termasuk kegawatdaruratan ?
15. Tatalaksana awal yang dapat dilakukan?
16. Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang dapat dilakukan ?
17. Apakah aktivitas berjalan jauh memperparah keluhan pasien?

Jawab :

1. Karena :
Sendi terdiri atas dua tulang yang saling berhubungan. Tiap tulang td pemukaan
ujungnya dilapisi oleh lapisan cartilage yaitu connective tissue yang memudahkan
kedua tulang dapat bergerak tanpa adanya gesekan. Pada hubungan antar tulang
tersebut juga terdapat synovium yang berfungsi untuk menghasilkan cairan
synovial yang melumasi sendi”. Sinovium dan cartilage tadi membentuk inner
lining dr ruang sendi. Sinoviam terdiri atas jaringan ikat longgar, pembuluh darah,
pembuluh limfe, dan dipermukaannya ada type A cell yang membersihkan cellular
debris dan type B cells yang menghasilkan cairan synovial.
Untuk mempertahankan kesehatan dr cartilage tadi maka diperlukan peran penting
dr chondrocyte yang dihasilkan dan tertanam di dalam matrix extracellular. Matrix
extracellular ini mengandung type II collagen yaitu protein yang berperan penting
dalam struktur chondrocyte tadi, kemudian ada proteoglycan. Komponen td
memberi kekuatan dan elastisitas pada cartilage dan membantu system persendian
dlam memumpu berat badan terlebih pada bagian tubuh yang menumpu beban
paling berat yaitu tulut, panggul, dan lower lumbar spine.
Pada orang yang sehat chondrocyte mempertahankan keseimbangan antara
penghacuran cartilage yang lama (catabolic) dan produksi cartilage baru (anabolic).
Ketika proses catabolic tadi meningkat maka akan terjadi penurunan kapasitas
cartilage melalui penurunan proteoglycans dan collagen.

Lalu apa yang menyebabkan proses catabolic td meningkat?

Pertama adalah penambahan usia, namun ini memerlukan waktu yang lama.
Kemudian bisa jadi karena inflamasi yang menyebabkan adanya sitokin
proinflamasi spt IL-1, IL-6, dan TNF. Sitokin ini berperan dalam pengrusakan
cartilage melalui proteolysis.
Ketiga adalah trauma pada sendi yang menyebabkan peradangan
Keempat adalah wear n tear yaitu semakin lama sendi digunakan maka akan
semakin menipis
Nah sebab diatas lah yang dapat menyebabkan penipisan dari cartilage
Apabila kerusakan cartilage meningkat maka produksi proteoglycan akan mulai
berkurang dan peningkatan type II collagen namun akan digantikan oleh type I
collagen. Namun sayangnya type I collagen ini tidak dapat berikatan dg
proteoglycan dengan baik dan menyebabkan penurunan elastisitas dr matrix
cartilage. Lama kelamaan chondrocyte akan melemah dan akhirnya mengalami
apoptosis.
Akibatnya, cartilage menjadi lebih lunak, lemah, dan berkurang elastisitasnya.
Permukaan certilage menjadi terkelupas dan partikelnya masuk ke ruang synovial.
Partikel yang rusak td kemudian berusaha di bersihkan oleh type A cell synovium
dan sel imun spt limfosit dan makrofag masuk ke dalam synovial membrane
menghasilkan sitokin proinflamasi dan menghasilkan inflamasi di synovium, atau
disebut synovitis.
Cartigale terus mengalami erosi hingga permukaan tulang terlihat dan
menyebabkan gesekan antartulang, partikel nya menyebabkan inflamasi, dan
merangsang nyeri pada ujung saraf ruang sendi. Inilah yang menyebabkan nyeri.
Kemudian seiring berjalannya waktu terbentuk osteofit yang akan mengeritasi
membran sinovial dimana terdapat banyak reseptor-reseptor nyeri. Dengan
terjepitnya ujung-ujung saraf yang terdapat disekitar sendi karena terbentuknya
osteofit serta adanya pembengkakan dan penebalan jaringan lunak disekitar sendi
maka akan menimbulkan nyeri tekan dan nyeri gerak.
 Pada sendi tadi juga dapat terjadi subarticular cyst formation dg sclerosis pada
tulang disekitarnya, osteophyte formation dan capsular fibrosis.
  Dengan disintegrasi tulang rawan yang progresif, tulang di bawahnya menjadi
terbuka dan beberapa area pada tulang tergerus, atau tergosok, sehingga akan
sangat sakit jika digerakkan dan terdengar suara gemeretak/krepitasi
(menjawab no. 6) Kekakuan pada kapsul sendi dapat menyebabkan kontraktur
(tertariknya) sendi dan menyebabkan terbatasnya gerakan. Penderita akan
merasakan gerakan sendi tidak licin yang disertai bunyi gemeretak (krepitus).
Sendi terasa lebih kaku setelah istirahat. Perlahan-lahan sendi akan bertambah
kaku. (no 6)
 Nyeri dilutut juga bisa disebabkan oleh peningkatan tekanan intraosseous pada
tulang subkondral yang menimbulkan hambatan venous out flow, sehingga
timbul nyeri. Nyeri mungkin juga dari tulang periosteum akibat osteopit.
 Rasa sakit juga dapat disebabkan kelemahan dan atropi dr otot kuadrisep. Otot
adalah merupakan komponen yang penting dalam membantu menstabilisir
persendian. Sebaliknya dengan penguatan otot kuadrisep dapat mengurangi
atropi pada otot dan membantu melindungi serta memperbaiki problem yang
muncul akibat instabilitas atau rasa sakit yang diakibatkan oleh kelemahan otot.
 Synovial fibroblast, mucinous glikoprotein, sebagai penghasil lubrikan,
mengalami inflamasi maka synovial fibroblast mucinous menurun, tdk ada
lubrikan maka akan terasa nyeri.

2. Mengapa memburuk pada saat beraktifitas ?

Seperti yang sudah dijelaskan diatas, saat terjadi degenerasi, kartilago hialin
mengalami kerapuhan. Akibat degenerasi dari cartilage maka akan terjadi
pelunakan, perpecahan dan pengelupasan lapisan rawan sendi yang dapat
menimbulkan penguncian ketika sendi bergerak.
Dengan terbentuknya osteofit maka akan mengeritasi membran sinovial dimana
terdapat banyak reseptor-reseptor nyeri. Dengan terjepitnya ujung-ujung saraf
yang terdapat disekitar sendi karena terbentuknya osteofit serta adanya
pembengkakan dan penebalan jaringan lunak disekitar sendi maka akan
menimbulkan nyeri tekan dan nyeri gerak.
 Adanya pengelupasan sendi tadi yang menjepit ujung” saraf dan penyempitan
ruang sendi maka apabila sendi digerakkan terus menerus saat aktivitas maka akan
terjadi gesekan terus menerus dan akan terasa semakin nyeri dan berkurang apabila
di istirahatkan

3. Karena lutut kiri sebelumnya mengalami trauma, sehingga sakit bagi pasien untuk
digerakkan lutut yang truma juga beresiko lebih besar untung mengalami destruksi
dari carligae. Akibatnya, pasien cenderung lebih menggunakan atau menumpu
beban tubuh pada lutut kanan dan lama kelamaan lutut kanan pasien juga
mengalami destruksi pada cartilage nya. Atau dengan kata lain terjadi perbedaan
loads/beban pada lutut kiri dan kanan pasien sehingga progresivitas keluhannya
menjadi berbeda, pada lutut kiri proses wear and tear terjadi sedikit lebih dahulu
sehingga nyeri lebih dahulu dirasakan pada lutut kiri.
4. Kenapa nyeri tidak menjalar? sebenarnya bisa aja dia menjalar, terlebih bila keluhan
pasien mengakibatkan depresi pada sarafnya, namun dalam sekenario ini
kemungkinan nyerinya akibat inflamasi lokal, didapatkan dari tanda” inflamasi
pada scenario sehingga nyerinya tidak menjalar.

5. Sendi akan terlihat membengkak karena adanya penumpukan cairan di dalam sendi,
yang biasanya terjadi pada awal penyakit sendi. Hal ini terjadi karena terjadinya
penghancuran dari matriks proteoglycans dan ikatan collagen padahal seharusnya
mereka berperan dalam mempertahankan kekuatan dari cartilage.
Kemudian dengan adanya pengikisan pada tulang rawan sendi tadi dapat
menyebabkan proses inflamasi. Inflamasi ini dapat terjadi karena Partikel yang rusak td
kemudian berusaha di bersihkan oleh type A cell synovium dan sel imun spt limfosit
dan makrofag masuk ke dalam synovial membrane menghasilkan sitokin proinflamasi
dan menghasilkan inflamasi di synovium, atau disebut synovitis. Proses inflamasi
inilah yang menyebabkan sendi terlihat memerah, panas, dan membengkak(tanda
peradangan). Pembengkakan ini terlihat lebih menonjol karena pengecilan otot
sekitarnya yang diakibatkan karena otot menjadi jarang digunakan.
Pembengkakan pada sendi, merah dan teraba hangat juga dapat disebabkan proses
inflamasi lain yaitu terjadinya hyperuricemia asimtomatic yang akan menyebabkan
kristalisasi di jaringan. Kristal ini akan dianggap leukosit sebagai benda asing sehingga
leucosit memfagositosis Kristal tersebut dan terjadilah peradangan.
Trauma pada sendi karena dislokasi atau subluksasi juga dapat menyebabkan
kemerahan dan bengkak karena dapat mengiritasi jaringan disekitarnya seperti otot,
syaraf, dan pembuluh darah.

7. Mengapa pasien merasa kaku pada pagi hari ?

Seiring bertambahnya umur, kandungan air pada kartilago berkurang akibat
menurunnya kandungan proteoglycan, sehingga menyebabkan kartilago kurang elastis.
Perubahan pada tulang, inflamasi, dan berkurangnya elastisitas tulang ini
menyebabkan kekakuan pada sendi.
Apabila terjadi iritasi dan pemendekan, karena imobilisasi dan kelenturan colagen
yang berkurang, pelunakan lapisan rawan yang diikuti oleh pecahnya permukaan
sendi, dan terjadinya pengerasan pada tulang dibawah lapisan rawan akan
menyebabkan pergerakan sendi semangkin lama semangkin sempit. Sempitnya ruang
sendi menyebabkan pembatasan pola gerak dan kekakuan sendi. Mengapa pada pagi
hari? Karena selama tidur sendi yang awalnya sudah kaku dan tidak digerakkan akan
semakin kaku dan sulit digerakkan pada pagi harinya dengan kata lain disebabkan
imobilisasi pasien saat tidur ,sehingga otot tendon mengalami pemendekan. Sehingga
memerlukan waktu untuk mengembalikan otot dan tendo seperti normal.

8. Tulang rawan pada sendi dapat rusak karena trauma atau gangguan inflamasi
sebelumnya. Enzim proteolitik yang dihasilkan oleh sel sinovial dan leukosit dapat
menyebabkan penurunan proteoglikan dari matriks, dan interleukin-1 (IL-1) dari
peradangan dapat menekan sintesis proteoglikan.
Terjadinya trauma, benturan atau cedera pada sendi lutut dapat menyebabkan
kerusakan atau kelainan pada tulang-tulang pembentuk sendi tersebut. Kejadian post
traumatik juga menyebabkan percepatan degenerasi kartilago, mempercepat sinovitis
dan pada akhirnya rawan sendi akan rusak sehingga menyebabkan terjadinya gejala-
gejala seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas.

9. Apabila cidera yang dialami pasien adalah patah tulang maka perlu adanya fiksasi
yang baik untuk remodeling dari tulang tersebut. Fiksasi pada patah tulang sendiri
bertujuan untuk mengikat atau menahan dan membatasi pergerakan bagian tubuh
yang terdampak. Fiksasi dilakukan dengan cara memasang bidai dan perban dengan
konsep meliputi dua sendi yang terlibat pada tulang patah. Selain untuk membatasi
gerakan pada tulang yang patah, fiksasi juga bertujuan agar jaringan otot di sekitar
tulang yang patah tidak ikut rusak.

Pada tukang urut, fiksasi sebenarnya juga sudah dilakukan. Tapi sayangnya, mereka
menggunakan papan kayu tipis yang cukup fleksibel dan biasanya hanya dipasang di
salah satu sendi yang terlibat. Hal tersebut sama sekali tidak memenuhi syarat fiksasi,
sehingga tujuannya untuk membatasi gerak juga tidak akan tercapai. Urut patah tulang
mungkin berhasil pada sebagian orang, tapi efektivitas pengobatan alternatif ini tidak
menentu dan lebih banyak risikonya, terutama dengan terjadinya malunion atau
penyambungan tulang dengan posisi yang salah. Dibuku appley dikatakan bahwa
malunion dapat menjadi faktor prediskosisi terjadinya osteoarthritis. Meskipun hal ini
tidak pasti kebenarannya karena pada suatu penelitian menunjukkan bahwa deformitas
sudut sedang dari tibia hingga 15 derajat tidak terkait dengan peningkatan teriko OA.
Namun, malunion yang terjadi didekat sendi mungkin merupakan faktor predisposisi
OA sekunder.

10. Meloxicam adalah obat antiinflamasi dan antirematik nonsteroid (AINS) dari
golongan asam enolate. Meloxicam bekerja dengan cara menghambat biosynthesize
prostaglandin yang merupakan mediator peradangan melalui penghambatan
cyclooxygenase-2 (COX-2), sehingga terjadinya proses peradangan dapat dihambat.
Artinya obat ini hanya meredakan peradangan yang terjadi pada sendi, dan tidak
mengatasi penyebab dari peradangan tersebut, misalnya degenerasi cartilage pada
sendi, penyempitan ruang sendi, peradangan pada synovial, peradangan karena
hyperuricemia dan lain-lain. Sehingga apabila penyebab penyakit itu tidak diatasi
dengan benar maka apabila kerja obat Pereda nyeri hilang maka keluhan akan muncul
kembali atau obat tersebut tidak dapat mengatasi keluhan pasien dalam jangka waktu
yang lama.

11. Meloxicam adalah obat antiinflamasi dan antirematik nonsteroid (AINS) dari
golongan asam enolate. Meloxicam bekerja dengan cara menghambat biosynthesize
prostaglandin yang merupakan mediator peradangan melalui penghambatan

cyclooxygenase-2 (COX-2), sehingga terjadinya proses peradangan dapat dihambat .

Dengan menghambat produksi prostaglandin, rasa sakit dan peradangan akan
berkurang. Obat ini biasanya diindikasikan untuk terapi simtomatik jangka pendek
pada osteoarthritis eksaserbasi akut dan terapi simtomatik jangka panjang untuk
reumatik arthritis.

12. Kemungkinan : osteoarthritis, artriris gout, rheumatoid artritis.

13. Ada hubungannya :

 Usia
Pada orang dewasa, nyeri lutut bisa disebabkan oleh trauma. Namun pada usia
yang lebih lanjut, yaitu diatas 45 tahun, mulai terjadi penyakit degeneratif di
lutut dikarenakan kerusakan tulang rawan sendi, yaitu osteoartrhritis.
Usia merupakan determinan utama pada osteoarttritis. Dari semua faktor risiko
untuk timbulnya penyakit ini, faktor penuaan (aging) adalah yang terkuat.
Osteoarthritis lebih sering diderita oleh usia lanjut. Pada individu yang berusia
45-65 tahun terdapat 30% kasus osteoarthritis, dan pada usia diatas 80 tahun
terdapat lebih dari 80% kasus.
Apabila keluhan pasien disebabkan oleh hyperuricemia usia juga berpengaruh,
karena semakin tua seseorang maka metabolism tubuhny juga makin lemah
khususnya fungsi dr ginjalnya yang melemah sehingga clearance dr kristal purin
yang dihasilkan terganggu dan dapat menumpuk di ruang antar sendi = artritis
gout.
 Jenis kelamin
Baik pria maupun wanita bisa menderita penyakit ini. perbedaan utama
insidensi antara pria dengan wanita tersebut terkait dengan area yang
dipengaruhi osteoarthritis. Pada wanita, sendi yang sering terkena adalah sendi
interphalangela distal, proksimal, sendi carpometacarpal pertama, sendi
metatarsophalangeal, pinggul (pada usia 55-64 tahun), dan lutut (usia 65-74
tahun). Sedang pada pria yang berusia 65-74 tahun, pinggul dan lutut lebih
sering terserang.
Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun frekuensi osteoarthritis kurang lebih sama
pada laki-laki dan wanita. Tetapi diatas 50 tahun (setelah menopause)
frekuensinya lebih banyak pada wanita dibanding pria. Hal ini menunjukkan
adanya peran hormonal pada pathogenesis osteoarthritis.
14. Tidak. Karena tidak mengancam jiwa pasien. Namun perlu penanganan segera
karena sudah mengganggu aktivitas pasien sehari hari.
15. ……

16. Pada pemeriksaan fisik, kita dapat melihat apakah ada tanda berikut :
 Pembengkakan pada sendi terutama pada jari, pergelangan tangan, lutut, bahu,
dan jari kaki karena sendi” ini yang biasanya paling sering terjadi kerusakan
atau peradangan
 Tell-tale scars/riwayat trauma
 Local tenderness
 Limited movement
 Crepitus
 Instability dan perubahan gaya berjalan = movement
 Sendi lain juga harus diperiksa, bukan hanya pada sendi yang dikeluhkan
pasien.
 Kemerahan
 Massa atau benjolan
 Tanda deformitas krn dislokasi atau fraktur
 Apakah aktivitas sehari” terganggu?
 Nyeri tekan dan nyeri gerak

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan :

 Imaging
- X ray
Pada foto polos dilakukan dengan memperlihatkan kedua sisi (bila di
ekstremitas misalnya sendi lutut) untuk melihat apakah keluhan pada sendi
sudah menyebabkan genu varum/valgus dan membandingkan dengan sisi
satunya yang mungkin masih sehat, apakah keluhan sendi pasien asimetris
atau simetris
 Xray juga dilakukan berdiri untuk melihat dengan jelas apakah ada
penyempitan ruang sendi atau adanya kissing bone
Lihat apakah ada pengecilan dr ruang sendi, adanya pembentukan osteofit,
sclerosis, cyst, remodeling dr tulang, apakah ada pembengkakan jaringan
lunak disekitarnya, erosi pada sendi, kissing bone, gambaran osteoporosis
(pada pasien tua) dan subluksasi atau bahkan fraktur.
- Radionucleate scanning
Scanning dengan 99mtc-HDP menunjukkan adanya aktivitas subchondrial,
peningkatan aktivitas vascular dan pembentukan tulang yang baru
- CT dan MRI
Deteksi adanya fraktur, bone edema, dan avascular necrosis
- Laboratorium
LED : untuk mengetahui apakah terjadi peradangan atau tidak (>40
mm/jam)
Protein fase akut necrosis : CRP klo > 6mg/l = artritis gout
WBC : untuk mengetahui apakah ada tanda peradangan
Analisis cairan synovial untuk mengetahui apaka ada terjadi infeksi dan
identifikasi adanya Kristal purin
Normal : jernih hingga kuning pucat dengan WBC < 200
OA : Slightly deeper yellow, transparent WBC < 2000
Inflamasi : Darker yellow, cloudly, translucent WBC < 80.000
Septic : purulent, dense, opaque. WBC > 80.000
Hemarthrosis : red, opaque, hrs dibedakan dengan trauma
Asam urat serum atau urin : menyingkirkan kemungkinan arthritis gout
17. Berpengaruh, karena adanya pengelupasan sendi tadi yang menjepit ujung” saraf
dan penyempitan ruang sendi maka apabila sendi yang cartilagenya rusak
digerakkan terus menerus saat aktivitas maka akan terjadi gesekan terus menerus
dan akan terasa semakin nyeri dan berkurang apabila di istirahatkan. Konsepnya
adalah wear n tear yaitu semakin lama sendi digunakan maka akan semakin
menipis