Anda di halaman 1dari 15

I.

Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu I


(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :7 juli 2020
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di : Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 7 juli 2020 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 7 juli 2020
KEPALA DESA KEPALA DESA

……………………………….. ………………………………..

III. Tiba di : UPTD PuskesmasTapungHulu I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 7 juli 2020 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tapung Hulu I
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Sumber sari
Pada Tanggal : 11 juli 2020
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di : Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
Pada Tanggal : 11 juli 2020 Ke : UPTD Puskesmas Tapung Hulu I
Pada Tanggal : 11 juli 2020
KEPALA DESA
KEPALA DESA

……………………………….. ………………………………..

III. Tiba di : UPTD PuskesmasTapungHulu I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
PadaTanggal : 11 juli 2020 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberiperintah

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tapung Hulu I
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 27 Agustus 2020
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba Desa Sumber sari Berangkat dari : Sumber sari
PadaTanggal : 27 Agustus 2020 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 27 Agustus 2020

KEPALA DESA KEPALA DESA

……………………………….. ………………………………..

III. Tiba di : UPTD PuskesmasTapungHulu I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 27 Agustus 2020 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN
I. Berangkat dari : UPTD
PuskesmasTapungHulu I
(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :20 juli 2020
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di : Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 20 juli 2020 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal 20 juli 2020

KEPALA DESA
KEPALA DESA

……………………………….. ………………………………..

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Tapung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Hulu I perjalanan tersebut benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 20 juli 2020 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN
I. Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu
I
(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :14 agustus 2020
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di : Desa Sumber sari Berangkat dari Desa Sumber sari
PadaTanggal : 14 agustus 2020 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 14 agustus 2020
KEPALA DESA KEPALA DESA

……………………………….. ………………………………..

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Tapung Hulu I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal: 14 agustus 2020 perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN
I. Berangkat dari : UPTD
PuskesmasTapungHulu I

I. Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu I


(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal : 10 juli 2020
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di : Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari

PadaTanggal : 10 juli 2020 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I


Pada Tanggal 10 juli 2020

KEPALA DESA
KEPALA DESA

………………………………..

………………………………..

III. Tiba di : UPTD PuskesmasTapungHulu I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 10 juli 2020 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah


NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu I


(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :22 agustus 77
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di :Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 22 agustus 77 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 22 agustus 77
KEPALA DESA KEPALA DESA

………………………………..
………………………………..

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Tapung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Hulu I tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal: 22 agustus 77 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah


NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu I


(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :15 agustus 77
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di :Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 15 agustus 77 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 15 agustus 77
KEPALA DESA KEPALA DESA

………………………………..
………………………………..

III. Tiba di : UPTD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


PuskesmasTapungHulu I tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal: 15 agustus 77 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu I


(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :3 agustus 77
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di :Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 3 agustus 77 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 3 agustus 77
KEPALA DESA KEPALA DESA

………………………………..
………………………………..

III. Tiba di : UPTD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


PuskesmasTapungHulu I tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal: 3 agustus 77 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah


NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu I


(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :7 agustus 77
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di :Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 7 agustus 77 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 7 agustus 77
KEPALA DESA KEPALA DESA

………………………………..
………………………………..

III. Tiba di : UPTD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


PuskesmasTapungHulu I tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal: 7 agustus 77 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah


NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari : UPTD PuskesmasTapungHulu I


(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Sumber sari
PadaTanggal :25 agustus 77
Kepala Puskesmas Tapung Hulu I

NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
II. Tiba di :Desa Sumber sari Berangkat dari : Desa Sumber sari
PadaTanggal : 25 agustus 77 Ke : UPTD PuskesmasTapungHulu I
Pada Tanggal : 25 agustus 77
KEPALA DESA KEPALA DESA

………………………………..
………………………………..

III. Tiba di : UPTD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


PuskesmasTapungHulu I tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal: 25 agustus 77 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah


NURHAIDIN SKM.M.Kes
NIP.1977101 70605 1 003
IV. CATTATAN LAIN-LAIN

Anda mungkin juga menyukai