DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

PUSKESMAS TAPUNG HULU I

KECAMATAN TAPUNG HULU
Alamat :DesaSukaramaiKec.TapungHuluKab.KamparKodePos : 28464

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MERI SARTIKA DEWI

NRPTT : 04.02.04.P.036
Jabatan : PEMEGANG PROGRAM P2M

1. Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 09 Juli Tahun 2020
No.440/PKM.TH-I/2020/ dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya
bahwa :
2. Biaya Transport Pegawai ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi.
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport dari Kecamatan Tapung Hulu ke Rp. 170.000,-
Bangkinang ( Dinas Kesehatan) Kabupaten Kampar

3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Melakukan
Perjalanan Dinas

MERI SARTIKA DEWI

NRPTT 04.02.04.P.036
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
PUSKESMAS TAPUNG HULU I
KECAMATAN TAPUNG HULU
Alamat :DesaSukaramaiKec.TapungHuluKab.KamparKodePos : 28464

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI ASTUTI RAHAYU

NRPTT : 19861110 201704 2 016
Jabatan : STAF PUSKESMAS

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 11 mei Tahun

2020No.440/PKM.TH-I/2020/3978 dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya
bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi.
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport dari Kecamatan Tapung Hulu ke Rp. 170.000,-
Bangkinang ( Dinas Kesehatan) Kabupaten Kampar

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SRI ASTUTI RAHAYU

NIP. 19861110 201704 2 016
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
PUSKESMAS TAPUNG HULU I
KECAMATAN TAPUNG HULU
Alamat :DesaSukaramaiKec.TapungHuluKab.KamparKodePos : 28464

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADELIA ADRIANI

NRPTT : 04.02.04.B.034
Jabatan : PEMEGANG PROGRAM IMUNISASI

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 05 FebruariTahun

2020 No.440/PKM.TH-I/2020/1037dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya
bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi.
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport dari Kecamatan Tapung Hulu ke Rp. 170.000,-
Bangkinang ( Dinas Kesehatan) Kabupaten Kampar

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Melakukan
Perjalanan Dinas

ADELIA ADRIANI
NRPTT 04.02.04.B.034
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
PUSKESMAS TAPUNG HULU I
KECAMATAN TAPUNG HULU
Alamat :DesaSukaramaiKec.TapungHuluKab.KamparKodePos : 28464

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRISKA JULIANTI S

NIP : 19850729 200902 2 003
Jabatan : ASISTEN APOTEKER

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 20 JanuariTahun 2020

No.440/PKM.TH-I/2020/557dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa
:
1. Biaya Transport Pegawai ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi.
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport dari Kecamatan Tapung Hulu ke Rp. 170.000,-
Bangkinang ( Dinas Kesehatan) Kabupaten Kampar

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Melakukan
Perjalanan Dinas

FRISKA JULIANTI S
NIP. 19850729 200902 2 003