SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing penduduk Dusun Sindangsari RT
13 Rw 02 Desa Kalijaya Kecamatan Banjaranyar Kabupaten Ciamis, tetangga dari :
Bangunan/Usaha : Toko/Pupuk
Milik : ARIS SONJAYA
NIK : 3207181802810002
Tempat, tgl, lahir : Ciamis, 18-02-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Sindangsari Rt 013 Rw 002 Desa Kalijaya
Kecamatan Banjaranyar Kabupaten Ciamis.
dengan ini menyatakan tidak keberatan atas rencana didirikannya bangunan tempat usaha
berupa toko Pupuk tersebut, yang terletak berdekatan dengan kami, dengan syarat pemilik
bangunan tersebut di atas dapat menjamin:
1. Keamanan
2. Ketertiban
3. Kesehatan
Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum, dan pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan/paksaan dari siapapun.
DAFTAR TETANGGA :
NO NAMA TTD
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

Ketua RT 13 : ____________________
Ketua RW 02 : ____________________

Mengetahui, Kalijaya, 31 Januari 2019

Camat Kecamatan Banjaranyar Kepala Desa Kalijaya

(………………………………………..) YOSEP KURNIAWAN