SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : SURYONO
NIK (sesuai eKTP) : 3302270412680001
Alamat (sesuai eKTP) : PABUARAN, RT. 002 / RW. 006 KEL/DESA PABUARAN
KEC. PURWOKERTO, KAB. BANYUMAS
No. Telpon (yang dipakai : 0857 7771 8408
saat mendaftar Kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai saat : gesconime@gmail.com
mendaftar Kartu Prakerja)

Dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. Saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. Saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. Saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. Saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. Saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. Saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima
Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Pemalang, 23 September 2020

SURYONO