STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP): PEMERIKSAAN FISIK

INSTRUKSI KERJA: PEMERIKSAAN FISIK

No Dokumen Nomor Revisi: 0 Halaman 1 dan 3

Skep No: .../.../...
Ditetapkan oleh:
Ka. Jurusan Ilmu Keperawatan
INSTRUKSI
Tanggal terbit
KERJA

Ns. Wiwin winarti, S.Kep.M.Epid.,M.N

PENGERTIAN pemeriksaan fisik adalah Melakukan pemeriksaan pada klien

dengan teknik cephalocaudal melalui inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultas

TUJUAN Untuk menilai status kesehatan kesehatan klien,

mengidentifikasi faktor resiko kesehatan dan tindakan
pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan penunjang yang
perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap perawatan dan
pengobatan pada klien

KEBIJAKAN
ALAT DAN BAHAN Alat :
1. Status klien
2. Dracing car beralas/baki beralas yang berisi alat2:
tensimeter, termometer, stetoskop, jam tangan, Botol
3 buah berisi cairan (air bersih, desinfektant, air sabun ),
kertas tissue, lampu senter, otoskop, opthalmoskop (kalau
perlu), meteran, refleks hammer, garputala (kalau perlu),
spekulum hidung, spatel lidah, kaca laring, sarung
tangan, bengkok, kassa steril, timbangan berat
badan, bahan aromatik, alat tulis
3. Klien dan lingkungan :
a) Posisi
b) Sampiran
c) Pengosongan rektum dan kandung kemih (kalau perlu)
1.
PROSEDUR 1. Fase Pra Interaksi
1) Melakukan verifikasi data sebelumnya
2) Meletakkan alat didekat pasien
3) melakukan hand hygiene

2. Fase Orientasi
1) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2) Melakukan identifikasi pasien menggunakan dua pengenal
( nama dan nomor register/nama dan tanggal lahir)
3) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4) Menanyakan kesediaan pasien sebelum dilakukan tindakan
3. Fase Kerja
1. Lakukan pemeriksaan keadaan umum / penampilan umum klien
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital : suhu tubuh denyut nadi
pernafasan tekanan darah
3. Lakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan jika
memungkinkan
4. Lakukan pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala :
a) Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala, keadaan
rambut dan wajah, ubun-ubun (bila umur < 2 tahun) dan
adanya benjolan
2) Mata
a) Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil
(ukuran, bentuk, respon terhadap cahaya), kornea,
konjungtiva, warna sklera Amati dan palpasi kelopak
mata/palpebra
b) Lakukan test ketajaman penglihatan dengan kartu
snellen (kp)
c) Ukur tekanan bola mata dengan tonometer (kp)
d) Lakukan test luas lapang pandang (kp)
3) Telinga
a) Amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga dan
ketegangan daun telinga
b) Amati lubang telinga : adanya serumen, benda asing,
membran timpani
c) Raba pembesaran kelenjar limfe di depan telinga,
belakang telinga
d) Kalau perlu lakukan test pendengaran dengan memakai
garpu talla (Rinne Test dan webber test)
4) Mulut dan faring :
a) Amati keadaan bibir
b) Amati warna bibir
c) Amati keadaan gusi dan gigi
d) Amati keadaan lidah
e) Lakukan pemeriksaan rongga mulut (kalau perlu
menggunakan spatel lidah)
5) Leher :
a) Amati dan raba posisi trakea
b) Amati dan raba pembesaran kelenjar tiroid
c) Amati dan raba bendungan vena jugularis
d) Raba nadi karotis
e) Raba pembesaran kelenjar limfe di leher, supra klavikula
5. Lakukan pemeriksaan kulit/integumen dan kuku
a. Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan
b. Amati warna kulit
c. Raba kehangatan kulit, kelembaban, tekstur dan turgor
d. Amati bentuk dan warna kuku
e. Amati warna telapak tangan
f. Cek CRT ( capillary refill time)
6. Lakukan pemeriksaan ketiak dan payudara (kalau perlu)
a. Amati ukuran, bentuk dan posisi, adanya perubahan warna,
pembengkakan dan luka
b. Raba adanya benjolan, nyeri tekan dan sekret
c. Raba pembesaran kelenjar limfe di ketiak
7. Lakukan pemeriksaan thorak bagian depan :
a. inspeksi bentuk dada , kesimetrisan pergerakan dada,
adanya retraksi interkosta
b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
c. Palpasi taktil fremitus
d. Palpasi ictus cordis pada area intercosta ke-5 mid
klavikula kiri
e. Lakukan perkusi dada Auskultasi suara nafas :
trakeal, bronkhial, bronkovesikuler dan vesikuler
f. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi,
wheezing,rales, pleural friction rub
g. Auskultasi bunyi jantung I dan II serta bunyi
jantung tambahan (kalau ada)
h. Auskultasi bising jantung/murmu
8. Lakukan pemeriksaan thorak bagian belakang
a. Inspeksi bentuk dada , kesimetrisan pergerakan dada,
adanya retraksi interkosta
b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
c. Palpasi taktil fremitus
d. Lakukan perkusi dada
e. Auskultasi suara nafas : trakeal, brinkhial,
bronkovesikuler dan vesikuler
f. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi, wheezing,
rales, pleural friction rub
9. Lakukan pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran pembuluh
darah pada abdomen
b. Auskultasi bising usus
c. Perkusi bunyi abdomen, cek adanya ascites
d. Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor
e. Palpasi hepar
f. Palpasi lien
g. Palpasi titik Mc,. Burney
h. Palpasi adanya retensio urine
i. Palpasi massa feses
10. Lakukan pemeriksaan genetalia dan daerah sekitarnya (bila
perlu) :
a. Genetalia pria
1) Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar pubis,
kelainan kulit penis dan skrotum, lubang uretra
2) Raba adanya benjolan atau kelainan pada penis,
skrotum dan testis
b. Genetalia wanita
1) Amati rambut pubis, kulit sekitar pubis, bagian dalam
labio mayora dan labio minora, klitoris, lubang uretra
perdarahan
2) Raba daerah inguinal
c. Anus
1) Amati adanya lubang anus (pada bayi baru lahir),
kelainan pada anus, perineum, benjolan, pembengkakan
2) Raba adanya nyeri
11. Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas) :
a) Inspeksi kesimetrisan otot
b) Inspeksi struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang,
ekstremitas atas dan bawah untuk mengetahui adanya
 lordosis, khyposis dan skoliosis
c) Amati ROM dan gaya berjalan
d) Palpasi adanya oedem
e) Uji kekuatan otot
f) Amati adanya kelainan pada ekstremitas
12. Lakukan pemeriksaan neurologi :
a. Lakukan pemeriksaan tingkat kesadaran dengan GCS
( Glasgow Coma Scale)
b. Periksa tanda rangsangan meningeal otak : adanya
sakit kepala, kaku kuduk, muntah, kejang, penurunan
kesadaran dan febris
c. Periksa fungsi motorik : ukuran otot, gerakan yang tidak
disadari
d. Periksa fungsi sensorik :
1) Anjurkan klien menutup mata, usapkan kapas
pada wajah, lengan dan tungkai. Tanyakan respon klien
2) Anjurkan klien menutup mata, sentuhkan benda
tumpul pada kulit. Anjurkan klien mengatakan tajam,
tumpul atau tidak tahu.
3) Anjurkan klien menutup mata, sentuhkan tabung
berisi air hangat dan dingin. Anjurkan klien mengatakan
panas, dingin atau tidak tahu.,
e. Periksa saraf kranialis :
1) Nervus Olfaktorius : Anjurkan klien menutup mata dan
anjurkan klien mengidentifikasi bau yang diberikan
2) Nervus Optikus : Gunakan Snellen chart pada jarak 5
meter dan periksa lapang pandang klien
3) Nervus Oculomotorius : Tatap mata klien dan anjurkan klien
untuk menggerakkan mata dari dalam ke luar dan dengan
menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan
memberi rangsangan sinar ke dalamnya.
4) Nervus Trochlearis : Anjurkan klien melihat ke bawah dan
kesamping
5) Nervus Trigeminus :
a) Cabang dari optalmikus : Anjurkan klien melihat ke atas,
dengan menggunakan kapas sentuhkan pada
kornea samping untuk melihat refleks kornea.
Untuk sensasi kulit wajah, usapkan kapas pada
dahi dan paranasalis klien
b) Cabang dari maksilaris : Sentuhkan kapas pada
wajah klien dan uji kepekaan lidah dan gisi
c) Cabang dari mandibularis : Anjurkan klien untuk
menggerakkan atau mengatupkan rahangnya dan
memegang giginya. Untuk sensasi kulit wajah, sentuhkan
kapas pada kulit wajah
6) Nervus Abdusen : Anjurkan klien melirik ke samping kiri
kanan dengan bantuan tangan pemeriksa
7) Nervus Facialis : Anjurkan klien tersenyum,
mengangkat alis, mengerutkan dahi. Dengan
menggunakan garam dan gula, uji rasa 2/3 lidah depan
klien.
8) Nervus Auditori : Gunakan garputala untuk menguji
pendengaran klien
9) Nervus Glossopharingeal : Anjurkan klien anjurkan klien
untuk menggerakkan lidah dari sisi ke sisi, atas ke
 bawah
10) Nervus Vagus : Anjurkan klien berkata ” ah” , observasi
gerakan palatum dan faring, perhatikan kerasnya suara
11) Nervus Ascesorius : Anjurkan klien utuk menggeleng dan
menoleh ke kiri, kanan dan anjurkan klien
mengangkat salah satu bahunya keatas dengan memberi
tekanan pada bahu tersebut, Amati kekuatannya
12) Nervus Hipoglosal : Anjurkan klien un tuk menjulurkan dan
menonjolkan lidah pada garis tengah kemudian dari sisi ke
sisi
13. Lakukan pemeriksaan refles fisiologis :
a. Reflek Biseps : Posisikan lengan klien dalam fleksi
pronasin pegang siku dan lakukan perkusi pada insertio
muskulus biseps brachi. Perhatikan reaksi/gerakan yang
terjadi.
b. Reflek Triseps : Fleksikan lengan klien pada siku dan
letakkan tangan klien pada lengan bawah pemeriksa.
Lakukan perkusi pada insertio muskulus triseps
brachi. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
c. Reflek Patella : Atur tungkai klien semifleksi dan
terayun. Lakukan perkusi pada tendo patella. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
d. Reflek Brachiradialis : Letakkan lengan bawah klien pada
abdomen atau samping lengan kliendengan rileks.
Lakukan perkusi pada radius 2-5 cm dari
pergelangan. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
e. Reflek Pektoralis : Atur lengan klien semi abduksi.
Lakukan perkusi pada lipatan tendon anterior aksila.
f. Reflek fleksor jari-jari : Pegang pergelangan tangan klien,
ajurkan rileks. Letakkan jari pemeriksa di atas jari klien.
Lakukan perkusi di atas jari pemeriksa. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
g. Reflek Achiles : Tumit dalam keadaan rileks dan kaki
lurus. Lakukan perkusi pada tendon achiles. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
14. Lakukan pemeriksaan refleks patologis :
a. Reflek Babinski : Lakukan penggoresan pada telapak
kaki dengan menggunakan benda tumpul. Dari belakang
menyusuri bagian lateral dan menyeberang ke medial
menuju ibu jari kaki. Perhatikan reaksi/gerakan yang
terjadi.
b. Reflek Chaddock : Lakukan penggoresan dengan
menggunakan benda tumpul pada tepi kaki mulai
dari maleolus lateralis menuju kelingking.
Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
c. Reflek Schaeffer : Lakukan penekanan pada tendon
achiles. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
d. Reflek Gordon : Lakukan penekanan pada muskulus
gastroknemius. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
e. Reflek Bing : Lakukan penggoresan secara nerulang-
ulang pada bagian lateral/sisi luar kali. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
f. Reflek Gonda : Tariklah jari-jari kaki dengan cepatdan hati-
hati mulai dari kelingking. Perhatikan reaksi yang
terjadi pada ibu jari kaki.
 D Fase Terminasi
1) Rapikan klien
2) Melakukan evaluasi tindakan
3) Berpamitan dengan pasien dan mengucapkan salam
4) Membereskan alat – alat
5) Mencatat kegiatan dalam status pasien / catatan
keperawatan
UNIT TERKAIT 1. Laboratorium keperawatan
2. Kaprod S1 Keperawatan
3. Prodi Ners
REFERENSI
Pamela Lynn and Marilee LeBon. 2011. Skill Checklists For
Taylor’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach, Third Edition. United States of America : Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP): PENGUKURAN TANDA-TANDA
VITAL

INSTRUKSI KERJA: PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

No Dokumen Nomor Revisi: 0 Halaman 1 dan 3

Skep No: .../.../...
Ditetapkan oleh:
Ka. Jurusan Ilmu Keperawatan
INSTRUKSI
Tanggal terbit
KERJA

Ns. Wiwin winarti, S.Kep.M.Epid.,M.N

PENGERTIAN pemeriksaan tanda-tanda vital adalah pemantauan yang dilakukan

pada pasien yang meliputi pemeriksaa tekanan darah, nadi,
respiratoy rate dan suhu serta karakteristik nyeri pasien.

TUJUAN untuk menilai status kesehatan pasien yang kemudian dapat

dijadikan dasar untuk tindakan keperawatan selajutnya yang bisa
dilakukan pada pasien.
KEBIJAKAN
ALAT DAN BAHAN Alat :
1. Status klien
2. Dracing car beralas/baki beralas yang berisi alat2:
tensimeter, termometer, stetoskop, jam tangan, Botol
3 buah berisi cairan (air bersih, desinfektant, air sabun ),
kertas tissue, lampu senter, otoskop, opthalmoskop (kalau
perlu), meteran, refleks hammer, garputala (kalau perlu),
spekulum hidung, spatel lidah, kaca laring, sarung
tangan, bengkok, kassa steril, timbangan berat
badan, bahan aromatik, alat tulis
3. Klien dan lingkungan :
a) Posisi
b) Sampiran
c) Pengosongan rektum dan kandung kemih (kalau perlu)
PROSEDUR a. Fase Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
2. Meletakkan alat didekat pasien
3. melakukan hand hygiene

b. Fase Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Melakukan identifikasi pasien menggunakan dua pengenal
( nama dan nomor register/nama dan tanggal lahir)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Menanyakan kesediaan pasien sebelum dilakukan tindakan

c. Fase Kerja
a. Pengukuran tekanan darah
1. membuka pakaian yang menutup lengan atas klien 2
2. palpasi arteri brakhialis dan menempatkan manset 2,5 Cm
 diatas sisi denyut arteri
3. Kenakan stetoskop pada telinga, letakkan bagian diafragma
pada area denyut arteri brakhialis
4. Pompa manset sampai 30mmHg diatas hasil sistolik palpasi
5. Buka katup secara perlahan-lahan sehingga memungkinkan
air raksa turun 2-3 mmHg perdetik
6. Perhatikan angka pd saat bunyi pertama terdengar dan bunyi
terakhir terdengar, kempiskan secara total.
7. Buka manset, rapikan peralatan
b. Penghitungan Nadi
1. Letakkan dua atau tiga jari pemeriksa diatas lekukan radial
searah ibu jari, berikan tekanan ringan sampai denyut nadi
terpalpasi
2. Saat denyutan teratur , mulai hitung frekuensi denyut selama
60 detik
3. Kaji kekuatan, irama, dan kesetaraan denyut nadi
c. Penghitungan Respirasi
1. Menganjurkan klien releks
2. menempatkan tangan pemeriksa pada abdomen klien
3. observasi siklus respirasi lengkap (sekali inspirasi dan sekali
ekspirasi)
4. Lihat jarum jam dan hitung frekuensi nafas selama 60 detik
5. catat kedalaman pernapasan
d. pengukuran suhu
1. Ambil termometer, lap memakai tissu
2. Memastikan angka termometer pada posisi nol
3. Letakkan termometer pada ketiak
4. Baca hasil kenaikan air raksa
5. Bersihkan termometer
6. Dokumentasikan hasil pengukuran : Suhu, TD, RR, nadi
D Fase Terminasi
6) Melakukan evaluasi tindakan
7) Berpamitan dengan pasien dan mengucapkan salam
8) Membereskan alat – alat
9) Mencatat kegiatan dalam status pasien / catatan
keperawatan
UNIT TERKAIT 4. Laboratorium keperawatan
5. Kaprod S1 Keperawatan
6. Prodi Ners
REFERENSI
Pamela Lynn and Marilee LeBon. 2011. Skill Checklists For
Taylor’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach, Third Edition. United States of America : Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP): CUCI TANGAN STERIL

INSTRUKSI KERJA: CUCI TANGAN STERIL

No Dokumen Nomor Revisi: 0 Halaman 1 dan 3

Skep No: .../.../...
Ditetapkan oleh:
Ka. Jurusan Ilmu Keperawatan
INSTRUKSI
Tanggal terbit
KERJA

Ns. Wiwin winarti, S.Kep.M.Epid.,M.N

PENGERTIAN cuci tangan steril adalah cuci tangan yang dilakukan dengan tujuan
mencegah infeksi silang dari staff kesehatan ke pasien saat akan
dilakukan prosedur invasif pada pasien.
KEBIJAKAN Cuci tangan ini dilakukan oleh perawat yang akan melakukan
tindakan invasif yang membutuhkan prinsip steril misalnya perawat
instrumen yang akan melakukan asistensi dalam pembedahan
pasien
ALAT DAN BAHAN Wastafel otomatis atau dengan kontrol pedal kaki, sabun
antimikroba, sikat scrub bedah dengan pembersih kuku dari plastik,
masker kertas dan topi atau penutup kepala, handuk steril, pakaian
di ruang scrub dan pelindung mata, penutup sepatu.
PROSEDUR 1. melepaskan semua perhiasan misalnya cincin atau jam tangan
2. Menggunakan pakaian penutup sepatu, penutup kepala atau
topi, masker wajah, pastikan masker menutup hidung dan mulut
anda dengan kencang
3. Menyalakan air pada wastafel otomatis
4. Membasahi tangan dan lengan bawah secara bebas,
mempertahankankan tangan atas berada setinggi siku selama
seluruh prosedur
5. Menuangkan sejumlah sabun (2 sampai 5 ml) ke tangan dan
menggosok tangan serta lengan sampai dengan 5 cm di atas
siku
6. Membersihkan kuku di bawah air mengalir dengan pengikir.
Membuang pengikir kuku setelah selesai digunakan
7. Membasahi sikat dan menggunakan sabun anti-mikrobial.
Menyikat ujung jari, tangan, dan lengan
a. Menyikat kuku sebanyak 60 kali dengan sikat, Buang sikat
b. Bilas dari kuku sampai ke lengan
c. Gosok telapak tangan dan punggung dengan dengan
masing-masing 15 kali
d. gosok sela sela jari masing-masing 10 kali
8. bilas dari ujung kuku sampai ke siku
9. keringkan dengan handuk steri
UNIT TERKAIT 1) Laboratorium keperawatan
2) Kaprod S1 Keperawatan
3) Prodi Ners
REFERENSI
Pamela Lynn and Marilee LeBon. 2011. Skill Checklists For
Taylor’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach, Third Edition. United States of America : Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP): PERAWATAN LUKA BERSIH

INSTRUKSI KERJA: PERAWATAN LUKA BERSIH

No Dokumen Nomor Revisi: 0 Halaman 1 dan 3

Skep No: .../.../...
Ditetapkan oleh:
Ka. Jurusan Ilmu Keperawatan
INSTRUKSI
Tanggal terbit
KERJA

Ns. Wiwin winarti, S.Kep.M.Epid.,M.N

PENGERTIAN perawatan luka dilakukan dengan tujuan untuk membersihkan luka

supaya tidak infeksi dan luka sembuh dengan baik.
KEBIJAKAN tujuan perawatan luka adalah :
1. Mencegah infeksi silang dan mempercepat proses
penyembuhan
2. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan
3. Meningkatkan hemostatis dengan menekan dressing
4. Memberikan rasa nyaman baik fisik maupun mental
ALAT DAN BAHAN 1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan bersih
3. Pinset anatomis 2 pasang
4. NaCl 0,9 %
5. Antiseptik sesuai kebutuhan
6. Kassa steril
7. Alkohol
8. Kapas
PROSEDUR 7. Fase Pra Interaksi
4) Melakukan verifikasi data sebelumnya
5) Meletakkan alat didekat pasien
6) melakukan hand hygiene

8. Fase Orientasi
5) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
6) Melakukan identifikasi pasien menggunakan dua pengenal
( nama dan nomor register/nama dan tanggal lahir)
7) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
8) Menanyakan kesediaan pasien sebelum dilakukan tindakan

9. Fase Kerja
1. Berikan privacy denganmenutup tirai atau pintu
2. Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
3. Pasang pengalas dibawah area luka
4. Membuka peralatan
5. Memakai sarung tangan bersih
6. Membasahi plester dengan alkohol dan membuka
balutan luka
7. Mengganti dengan handscoon steril
8. Memngambil pinset anatomis
9. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
 10. Mengeringkan dengan kasaa steril
11. Mengoleskan desinfektan/bethadine
12. Menutup dengan kassa steril
13. Melakukan fikasasi
10. Fase Terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan
2) Berpamitan dengan pasien dan mengucapkan salam
3) Membereskan alat – alat
4) Cuci tangan
5) Mencatat kegiatan dalam status pasien / catatan
keperawatan
UNIT TERKAIT 4) Laboratorium keperawatan
5) Kaprod S1 Keperawatan
6) Prodi Ners
REFERENSI
Pamela Lynn and Marilee LeBon. 2011. Skill Checklists For
Taylor’s Clinical Nursing Skills, A Nursing Process
Approach, Third Edition. United States of America : Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.