KLASIFIKASI LUKA

Luka adalah gangguan integritas dan fungsi jaringan dalam tubuh (Baharestani, 2008). Sangat
penting bagi perawat untuk mengetahui bahwa semua luka tidak diciptakan sama. Memahami
etiologi luka adalah penting karena perawatannya bervariasi, tergantung pada proses penyakit yang
mendasarinya. Ada banyak cara untuk mengklasifikasikan luka. Sistem klasifikasi luka
menggambarkan status integritas kulit, penyebab luka, tingkat keparahan atau luasnya cedera atau
kerusakan jaringan, kebersihan luka (Tabel 48-1), atau kualitas deskriptif jaringan luka seperti
warna (Gbr. 48- 5). Klasifikasi luka memungkinkan seorang perawat untuk memahami risiko yang
terkait dengan luka dan implikasi untuk penyembuhan.
IMPLIKASI UNTUK
DESKRIPSI PENYEBAB
PENYEMBUHAN
Onset dan Durasi
 Akut Trauma, sayatan bedah Luka biasanya mudah dibersihkan dan
luka yang dihasilkan melalui diperbaiki. Tepi luka bersih dan utuh
proses reparatif yang teratur dan
tepat waktu yang menghasilkan
pemulihan integritas anatomi
dan fungsional yang
berkelanjutan
 Kronis
Luka yang gagal diproses Kompromi pembuluh darah, Pemaparan penghinaan yang
melalui proses yang teratur dan peradangan kronis, atau berkelanjutan menghambat
tepat waktu untuk menghasilkan penghinaan berulang pada penyembuhan luka
integritas anatomi dan jaringan (Doughty and
fungsional Sparks-Defriese, 2012)

Proses Penyembuhan
 Primer Sayatan bedah, luka yang Penyembuhan terjadi dengan
Luka yang ditutup dijahit atau dijepit epitelisasi; sembuh dengan cepat
dengan pembentukan bekas luka
minimal.

 Sekunder Ulkus dekubitus, luka bedah Luka sembuh dengan pembentukan

Tepi luka tidak diperkirakan yang mengalami kehilangan jaringan granulasi, kontraksi luka, dan
jaringan epitelisasi

 Tersier Luka yang terkontaminasi dan Penutupan luka ditunda hingga risiko
Luka dibiarkan terbuka selama memerlukan observasi untuk infeksi teratasi (Doughty and Sparks-
beberapa hari, kemudian tepi tanda-tanda peradangan Defriese, 2012)
luka diperkirakan (lihat Gambar
48-4, C)
 Luka diklasifikasikan berdasarkan penilaian warna. A, luka hitam. B, luka kuning. C, luka merah. D, luka warna
campuran. (A dan D, Courtesy Scott Health Care — A Molnlyche Company, Philadelphia, Pa; B dan C dari Bryant
RA, Nix DP, editor: Luka akut dan kronis: konsep manajemen saat ini, ed 4, St Louis, 2012, Mosby.)

Jenis luka berdasarkan anatomi kulit atau kedalamannya menurut National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) diklasifikasikan menjadi:
 Stadium I:
Kemerahan Kulit Utuh yang Tidak Dapat Dicairkan. Kulit yang utuh tampak dengan
eritema yang tidak dapat disembuhkan dari area lokal yang biasanya menonjol. Perubahan
warna kulit, kehangatan, edema, kekerasan, atau rasa sakit juga bisa terjadi. Kulit
berpigmen gelap mungkin tidak terlihat pucat. Deskripsi lebih lanjut: Area ini mungkin
terasa nyeri, keras, lunak, lebih hangat, atau lebih dingin daripada jaringan yang berdekatan.
Stadium I mungkin sulit dideteksi pada individu dengan warna kulit gelap. Ini mungkin
menunjukkan orang “berisiko” (Gbr. 48-4, A).
 Stadium II:
Kehilangan Sebagian Kulit atau Lepuh. Kehilangan sebagian dermis dermis muncul
sebagai ulkus terbuka yang dangkal dengan lapisan luka merah-merah muda tanpa
mengelupas. Ini juga dapat hadir sebagai blister yang terisi penuh atau terbuka / pecah yang
diisi serum atau serosangineous. Deskripsi lebih lanjut: Stadium II muncul sebagai ulkus
dangkal mengkilap atau kering tanpa mengelupas atau memar. Tahap ini tidak boleh
digunakan untuk menggambarkan robekan kulit, luka bakar tape, dermatitis terkait
inkontinensia, maserasi, atau eksoriasi (Gambar 48-4, B).
 Stadium III:
Kehilangan Kulit Ketebalan Penuh (Lemak Terlihat). Ulkus stadium III adalah kehilangan
jaringan dengan ketebalan penuh. Lemak subkutan mungkin terlihat; tetapi tulang, tendon,
atau otot tidak terbuka. Beberapa adonan mungkin ada. Ini mungkin termasuk merusak dan
membuat terowongan. Deskripsi lebih lanjut: Kedalaman ulkus tekan stadium III bervariasi
berdasarkan lokasi anatomi. Jembatan hidung, telinga, oksiput, dan malleolus tidak
memiliki jaringan subkutan (adiposa); dan borok tahap III bisa dangkal. Sebaliknya, area
adipositas yang signifikan dapat mengembangkan ulkus tekanan stadium III yang sangat
dalam. Tulang / tendon tidak terlihat atau langsung teraba (Gbr. 48-4, C).
 Stasdium IV:
Kehilangan Jaringan dengan Ketebalan Penuh (Terlihat dari Otot / Tulang). Ulkus stadium
IV adalah kehilangan jaringan dengan ketebalan penuh dengan tulang, tendon, atau otot
yang terbuka. Lendir atau eschar mungkin ada. Ini sering termasuk merusak dan membuat
terowongan. Deskripsi lebih lanjut: Kedalaman ulkus tekan stadium IV bervariasi
berdasarkan lokasi anatomi. Jembatan hidung, telinga, oksiput, dan malleolus tidak
memiliki jaringan subkutan (adiposa); dan borok ini bisa dangkal. Ulkus stadium IV dapat
meluas ke otot dan / atau struktur pendukung (mis., Fascia, tendon, atau kapsul sendi),
membuat osteomielitis atau osteitis mungkin terjadi. Tulang / otot yang terbuka terlihat
atau langsung teraba (Gbr. 48-4, D).
 Tidak stabil / Tidak Diklasifikasikan:
Kehilangan Kulit atau Jaringan Penuh — Kedalaman Tidak Diketahui. EPUAP dan
NPUAP (2009) mengembangkan definisi untuk maag di mana dasar luka tidak dapat
divisualisasikan dan definisi cedera jaringan di mana kedalaman cedera tidak diketahui.
Ulkus yang tidak stabil adalah kehilangan jaringan dengan ketebalan penuh di mana
kedalaman ulkus yang sebenarnya dikaburkan sepenuhnya oleh slough (kuning, tan, abu-
abu, hijau, atau coklat) dan / atau eschar (tan, coklat, atau hitam) di dasar luka.
 (Gbr. 48-4, E). Deskripsi lebih lanjut: Sampai cukup banyak slough dan / atau eschar
dikeluarkan untuk mengekspos pangkal luka, kedalaman yang sebenarnya tidak dapat
ditentukan; tetapi itu adalah stadium III atau IV. Stabil (kering, patuh, utuh tanpa eritema
atau fluktasi) eschar pada tumit berfungsi sebagai "penutup alami (biologis) tubuh" dan
tidak boleh dihilangkan.
 Cidera Jaringan-dalam yang Diduga — Kedalaman Tidak Diketahui.
Cidera jaringan dalam yang dicurigai adalah area berwarna ungu atau merah marun pada
kulit utuh yang berubah warna atau lepuh yang dipenuhi darah yang disebabkan oleh
kerusakan jaringan lunak yang mendasari akibat tekanan dan / atau geser (Gbr. 48-4,).
Deskripsi lebih lanjut: Area tersebut dapat didahului oleh jaringan yang sakit, keras,
lembek, berawa, lebih hangat, atau lebih dingin daripada jaringan yang berdekatan. Cidera
jaringan dalam mungkin sulit dideteksi pada individu dengan warna kulit gelap. Evolusi
dapat mencakup lepuh tipis di atas tempat tidur luka gelap. Luka selanjutnya dapat
berevolusi dan menjadi tertutup oleh eschar tipis. Evolusi mungkin cepat, memperlihatkan
lapisan jaringan tambahan bahkan dengan perawatan. Selain itu, Bennett (1995)
menunjukkan bahwa, ketika menilai pasien dengan kulit berpigmen gelap, pencahayaan
yang tepat adalah penting untuk menilai kulit secara akurat. Cahaya alami atau cahaya
halogen direkomendasikan. Ini mencegah nada biru yang dihasilkan oleh sumber cahaya
neon pada kulit berpigmen gelap, yang mengganggu penilaian yang akurat.