MANAJEMEN LUKA KRONIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA KRONIS (DM)

Disusun oleh kelompok 6 :

EKO WIYONO (2012051)

GIGIH (2012068)
JENDERANA AVIVALENTIN (2012053)
JOKO IVNU SANTOSO (2012054)
TRI RATNA (2012067)
 Manajemen luka kronis

Definisi luka kronis

Luka kronis adalah luka yang sudah lama terjadi atau menahun dengan penyembuhan yang lebih lama akibat
adanya gangguan selama proses penyembuhan luka. Gangguan dapat berupa infeksi, dan dapat terjadi pada
fase inflamasi, poliferasi, atau maturasi.

Jenis luka kronis

1.Luka Ulkus Diabetikum

Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke
dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki.(Hariani &David,
2015).

2. Luka Kanker
Luka kanker merupakan luka kronik yang berhubungan dengan kanker
stadium lanjut. Hoplamazian 2006 dalam Wijaya 2016, menyebutkan
definisi luka kanker sebagai kerusakan integritas kulit yang disebabkan
infiltrasi sel kanker.
 Hitam (black). Menurut Arisanty 2013, warna
dasar luka hitam artinya jaringan nekrosis
(mati) dengan kecendrungan keras kering.
Jaringan tidak mendapatkan vaskulerisasi
yang baik dari tubuh sehingga mati.

Kuning (yellow). Warna dasar luka kuning

artinya jaringan nekrosis (mati) yang lunak
berbentuk seperti nanah beku pada permukaan
kulit yang sering disebut dengan slough.
Jaringan ini juga mengalami kegagalan
vaskulerisasi dalam tubuh dan memiliki eksudat
Warna dasar luka yang banyak hingga sangat banyak.

3) Merah (red). Warna dasar luka merah artinya

jaringan granulasi denganvaskulerisasi yang baik dan
memiliki kecendrungan mudah berdarah. Warna dasar
merah menjadi tujuan klinisi dalam perawatan luka hingga
hingga luka dapat menutup. Hati- hati dengan warna dasar
luka merah yang tidak cerah atau berwarna pucat karena
kemungkinan ada lapisan biofilm yang menutupi jaringan
granulasi.

Pink. Warna dasar luka pink menunjukan

terjadinya dengan baik menuju maturasi.
Artinya luka sudah proses epitelissi menutup,
sangat rapuh sehingga perlu untuk tetap
dilundungi selama proses maturasi terjadi.
Memberikan kelembapan pada jaringan
epitel dapat membantu agar tidak timbul luka
baru. (Puspita,2013)
Manajemen luka

Time

BWAT (Bates-
Jensen Wound
Assesment
Tool )
 TIME
1. Tissue Management (manajemen jaringan)
Menurut David et.all 2012 dan Arisanty 2013. TIME yang pertama adalah Tissue
Management, yaitu manajemen jaringan pada dasar luka. Tindakan utama manajemen
jaringan adalah melakukan debdridemang (debridement) yang dimulai dari mengkaji dasar
luka sehingga dapat dipilih jenis jenis debridemang yang akan dilakukan.

2. Infection-Inflamation Control (Manajemen Infeksi dan Inflamsi)

TIME yang kedua adalah nfektion-inflammation control,yaitu kegiatan mengatasi
perkembangan jumlah kuman pada luka. Semua luka adalah luka yang terkontaminasi,
namuntidak selalu ada infeksi (Smith, 2014).

3. Moisture Balance Managemen (Manajemen pengaturan kelembapan luka)

Winter (2013) menemukan evolusi kelembapan pada penyembuhan luka (moist wond healing).

4. Epitelization Advancement Management ( Manajemen Tepi Luka)

Proses penutupan luka yang dimulai dari tepi luka disebut proses
epitelisasi. Proses penutupan luka terjadi pada fase poliferasi
BWAT (Bates-Jensen Wound Assesment Tool )
 

 Barbara Bates – Jensen pun telah mencetuskan alat ukur pengkajian luka
lainnya yang diberi nama Bates-Jensen Wound Assessmen Tool (BWAT). BWAT
merupakan instrumen yang lebih lengkap dan rinci dalam mengevaluasi luka
ulkus dekubitus (Jensen dalam Febrianti 2014).
Konsep Ulkus Diabetikum

Diabetes mellitus (DM) ataupun yang biasa disebut dengan

diabetes merupakan suatu gangguan kesehatan yang
berupa kumpulan gejala yang disebabkan oleh
meningkatnya kadar gula (glukosa) dalam darah akibat dari
kekurangan ataupun resistensi insulin (Bustan, 2015).

Ulkus Diabetikum = merupakan salah satu komplikasi kronik dari

penyakit diabetes mellitus. Ulkus diabetikum merupakan luka
terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis. Ulkus
diabetikum terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh
darah di tungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula darah
yang tinggi sehingga pasien tidak menyadari adanya luka
(Waspadji, ).
Pathway Diabetes Mellitus
 Klasifikasi

Ulkus diabetikum diklasifikasikan dalam beberapa grade menurut

Wagner dikutip oleh Frykberg (2006) dan Sudoyo (2009)......

a. Grade 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit

masih utuh disertai pembentukan kalus
b. Grade 1 : Ulkus superfisial terbatas
pada kulit

c. Grade 2 : Ulkus dalam dan menembus

tendon dan tulang

d. Grade 3 : Abses dalam, dengan atau

tanpa osteomielitis

e. Grade 4 : Gangren pada bagian distal

kaki dengan atau tanpa selullitus
f. Grade 5 : Gangren seluruh kaki atau
sebagian tungkai bawah
 Proses penyembuhan luka

 tahapan penyembuhan luka menurut Smeltzer & Bare (2001)

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Inflamasi : Respon
vaskuler dan seluler
- Hari 1-5
- Vasokontriksi
- Retraksi
- Hemostasis
- Vasodilatasi
Proliferasi : Maturasi :
- Minggu 1-3 - Minggu 3-2 bln
- Fibroblast - Maturasi
- Kolagen - Kolagen bertambah
- Makrofag - Parut
- Angiogenesis - Remodeling
- Granulasi
- Epitelisasi
Prinsip Manajemen Luka menurut Bryant & Nix (2007) :
Memberikan support sistem
untuk menurunkan
keberadaan faktor yang
berpotensi yang meliputi
Kontrol dan eliminasi faktor
pemberian nutrisi dan cairan
penyebab.
yang adekuat, mengurangi
adanya edema dan
melakukan pemeriksaan
kondisi sistemik luka
Mempertahankan lokal
fisiologis lingkungan luka
dengan melakukan
manipulasi pengaruh positif
lingkungan luka dengan
mencegah dan mengatasi
infeksi, melakukan
perawatan luka,
menghilangkan jaringan
nekrose dengan
debridement.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ULKUS DIABETIKUM

Identitas Pasien
 Nama Pasien = Tn. S
 Tanggal Lahir = 31 Desember 1964 (55 tahun)
 Suku/Bangsa = Jawa
 Agama = Islam
 Pendidikan = SMA
 Pekerjaan = Tidak bekerja
 Alamat = Jln. Adi sucipto, palaran
 Diagnose Medis = Diabetes mellitus tipe 2, ulkus diabetikum
 Sumber informasi = Pasien dan Keluarga
 No. register = 987654
 Tanggal pengkajian = 25 september 2021
 Keluhan utama = Nyeri pada kaki kiri

 Riwayat pnyakit sekarang = Satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian melepuh lalu semakin lama
membengkak dan terbentuknya luka akibat digaruk kemudian di bawa kepuskesmas lalu dirujuk ke RS. S mendapatkan

perawatan selama 6 hari lalu di rujuk ke RS. AWS tiba di IGD pukul 20.00, Jumat 24 SEPTEMBER 2021 lalu di transfer keruang

Flamboyan pukul 00.00 malam. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 6, yang dirasakan dengan kualitas

nyeri seperti tertusuk- tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul. Kadar GDS 230 mg/dl 24/09/2021.
 Riwayat Penyakit Dahulu= Pasien pernah dirawat ± 1tahun yang lalu dengan diagnosa medis diabetes mellitus tipe 2,
riwayat operasi Debridement pada tanggal 04 agustus 2018, riwayat penggunaan obat glimepiride 2 mg dengan dosis
1x sehari secara oral dan obat mefinal 500 mg dengan dosis 2x sehari secara oral. Pasien telah menderita diabetes
mellitus tipe 2 sejak2 tahun yang lalu.
 Riwayat penyakit keluarga = Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dalam keluarga
 Genogram Pasien

Keterangan :
: Meninggal
: Perempuan

: Laki - laki : Pasien

- - - : Tinggal Serumah

Kesadran composmentis, GCS 456

TTV TD =:130/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit, RR: 20 kali/menit Temp : 35.5
o
C
Kenyamanan/Nyeri = P : luka ulkus diabekum Q : seperti tertusuk, R : kaki kiri
S : 6, T :Hilang timbul Pasien terlihat meringis\
 Pemeriksaan Sistem Muskoloskeletal dan Integumen
a) Pergerakan sendi bebas b.Kekuatan otot
5 5
5 2
b) Tidak ada kelainan ekstremitas
c) Tidak ada kelainan tulang belakang
d) Tidak ada fraktur dan tidak terpasang traksi
e) Kulit berwarna kemerahan g.Turgor kulit baik h.Terdapat Luka : Ya
- Luas luka : P x L = 35cm x 5cm
- Derajat luka : Grade IV
- Warna dasar luka : Merah 100%
- Tipe eksudat : purulen
 - Goa : Tidak ada
- Tepi luka : batas tegas hingga mencapai dasar luka
- Jaringan granulasi : jaringan granulasi 85%
- Warna kulit sekitar luka
: Merah
- Edema sekitar luka : Tidak edema
- Tanda – tanda infeksi : Ya, terdapat slouhg
Lokasi : beri tanda X

Edema ekstremitas : Tidak ada edema

a . Tidak ada pitting edema

 Pemeriksaan Sistem Endokrin

a) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

b) Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

c) Tidak ada trias DM

d) Pasien mengalami keadaan hiperglikemia dngan kadar glukosa darah : 201mg/dL

e) Kondisi kaki DM

- Jenis luka :Luka ganggren

- Lama luka : 1 bulan

- Warna : Merah 100%

- Luas luka : P x L = 35cm x 5cm

 Kedalaman : 2 cm
 - Kulit kaki : Kemerahan disekitar luka
 - Kuku kaki : Lengkap
 - Telapak kaki : Tidak terdapat luka
 - Jari kaki : Lengkap
 - Terdapat infeksi : Ya, terdapat slough biofilm
 - Terdapat riwayat luka sebelumnya : Tahun 2018, luka ganggren, kaki kiri
 - Terdapat riwayat amputasi sebelumnya : Tidak ada
 Obat yang Diterima Pasien I (Tn. S) dengan Ulkus Diabetikum

Pasien I
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
Metronidazole Metrodinazol Botol 500 ml 3x100 IV
Meropenem Trihydrate Ampul 1 gr 3x1 IV

Ceftriaxone Ceftriaxone Vial 2 mg 2x1 IV

Hasil Pemeriksaan Penunjang (Tn. S ) dan
Apidra Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Lantus insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV

No Nama Hasil Pemeriksaan GDS  

25/09/2021 26/09/2021 27/09/2021 28/09/2021

1. Tn. S 201mg/dL 180mg/dL 160mg/dL 145mg/dL  

220mg/dL 170mg/dL 180mg/dL 140mg/dL  
GDS : <
200mg/dL
 Analisa Data Tn. S dengan Ulkus Diabetikum
 
di Ruang Flamboyan RSUD WLINGI Tahun 2021

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Data Subjektif :
Agen (D.0077) Nyeri
a. Pasien mengeluhkan nyeri pada
kaki kanan dikarenakan adanya Pencedera Akut
luka ulkus diabetikus, nyeri
Fisiologis
yang dirasakan seperti tertusuk
– tusuk, skala yang dirasakan
yaitu 6 dan nyeri yang dirasakan
hilang timbul dengan durasi
DIAGNOSA 2 = Data (D.0129)
sekitar 2 menit Neuropati
Subjektif :
Data Objektif :
a. Pasien terlihat meringis Perifer Gangguan
b. Tanda – tanda vital a. Pasien mengatakan terdapat
adanya luka dikaki kanan luka Integritas
1) TD :130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit ulkus diabetik Kulit/Jaringan
b. Pasien mengatakan awalnya luka
melepuh pada bagian mata kaki
akibat gigitan serangga dan digaruk
lalu luka membesar dalam waktu 2
minggu.
Data Objektif :
c. Terdapat luka di bagian mata
kaki sampi ke betis
d. Luas luka : P x L = 31 cm x 5 cm,
Luka grade IV,Warna luka : Merah
100%,Terdapat slough dan biofilm
e. Total skore bates jansen adalah
30
Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD WLINGI Tahun 2021

No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
Pasien (Tn. S)
1. 26 /9/2021 (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Akut intervensi I.08238
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan agen 3x24 jam maka 1.1. Identifikasi lokasi,
pencedera tingkat nyeri karakteristik,
fisiologis yang menurun, dengan durasi, frekuensi,
ditandai dengan: kriteria hasil : kualitas dan
Pasien 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
mengeluhkan menurun 1.2. Identifikasi
nyeri pada kaki 2. Melaporkan nyeri respons nyeri non
kanan terkontrol verbal
dikarenakan meningkat 1.3. Kontrol linkungan
adanya luka ulkus 3. Kemampuan yang
diabetikus, nyeri mengenali mempengaruhi
yang dirasakan penyebab nyeri nyeri (seperti suhu
seperti tertusuk – meningkat ruangan,
tusuk, skala yang 4. Kemampuan pencahayaan,
dirasakan yaitu 5 menggunakan kebisingan)
– 6 dan nyeri yang teknik non Terapeutik
dirasakan hilang farmakologis 1.4. Fasilitasi istirahat
timbul dengan meningkat dan tidur
durasi sekitar 2 Edukasi
menit, pasien 1.5. Ajarkan teknik
terlihat meringis, nonfarmakologis
Tanda untuk mengurangi
– tanda vital : TD nyeri
:140/70 mmHg, Kolaborasi
nadi : 92 1.6. Kolaborasi
kali/menit pemberian
analgetik, jika
perlu
2. 26 /9/2021 (D.0129) Setelah dilakukan Perawatan Luka
Gangguan intervensi I.14564
Integritas keperawatan Observasi
Jaringan selama 4x24 jam 3.1 Monitor
maka

berhubungan integritas jaringan Perawatan Luka I.14564

dengan neuropati meningkat, ditandai Observasi
perifer yang di dengan kriteria hasil 3.11 Monitor
buktikan dengan : : karakteristik luka
Pasien mengatakan 1. Kerusakan (drainase warna,
terdapat adanya jaringan ukuran dan bau)
luka ulkus diabetik menurun 3.12 Monitor tanda –
dikaki kanan, luka 2. Nyeri menurun tanda infeksi
akibat tertusuk 3. Drainase Terapeutik
batu di tumit kaki purulent 3.13 Lepaskan
kanan, terdapat menurun balutan dan plester
luka di bagian 4. Drainase secara perlahan
telapak kaki kanan, serosanguini 3.14 Bersihkan dengan
Luas luka, (luka 1 s menurun cairan NaCl
P x L = 5cm x 5. Bau tidak 3.15 Bersihkan jaringan
3,5cm, luka 2 P x sedap pada nekrotik
L = 5,5cm x 3cm). luka menurun 3.16 Berikan salep yang
Grade IV , Warna sesuai (jika perlu)
luka : luka 1 3.17 Pasang balutan
(kuning 90%, sesuai jenis luka
merah 10% ) 3.18 Ganti balutan
dan luka 2 luka dalam
(Merah 80%, interval waktu
kuning yang sesuai
20%),terdapat Edukasi
slough dan biofilm 3.19 Jelaskan tanda dan
di kedua luka, jari gejala infeksi
kaki teramputasi 2 Kolaborasi
jari kelingking dan 3.20 Kolabotasi pemberian
jari manis antibiotik
Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

1. Senin ,  1.5 & 5.5  Pasien memahami dan mampu

26september Mengajarkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas
2021 untuk menggunakan dalam.
teknik relaksasi
nafas dalam

07.30  1.3 Melakukan  Pasien merasa nyaman

kontrol lingkungan dengan tirai yang tertutup
yang dapat dan lebih menyukai posisi
mempengaruhi semi fowler.
nyeri pasien
09.00  1.1
Mengidentifikasi  Pasien mengatakan nyeri
nyeriyang dialami dibagian kaki kanan,
oleh pasien dengan skal 6, terasa
(seperti hilang timbul, seperti
lokasidurasi, tertusuk – tusuk, dengan
frekuensi dan durasi 1 menit
kualitas nyeri)

 1.6 & 3.10  Santagesik, meropenem metronidazole

Memberikan telah diberikan, tidak ada reaksi alergi.
santagesik dengan
rute pemberian
secara IV satu
ampul dan
meropenem
dengan rute
pemberian secara
IV satu vial dan
metronidazole
dengan rute
pemberian secara
IV

11.00  3.3 Melepaskan  Balutan telah dilepaskan,

balutan dan terdapat rembesan di balutan
plester secara
perlahan
Lanjutan…

 3.1 Melihat karakteristik  Luka berwarna merah 100%, P x

  11.10 luka (warna, ukuran dan L = 35cm x 5cm , Grade IV,
bau) tidak berbau

 3.2 Melihat adanya tanda-  Terdapat sloug dan biofilm, rubor

  11.15 tanda infeksi

 3.4 Membersihkan luka  Luka terlihat bersih, tidak

  11.20 dengan cairan NaCl berbau, luka berwarna merah

 3.5 & 3.7 Mengangkat  Luka telah dibersihkan dan telah

  11.25 jaringan mati dan memasang dipasang balutan (kasa, plaster,
balutan sesuai jenis luka crepe bandage )

 3.8 Mengganti balutan sesuai  Balutan diganti setiap hari

  11.30 waktu yang ditentukan
Evaluasi Keperawatan

No Hari / Diagnosa Evaluasi

tanggal Keperawatan

S : Pasien mengatakan nyeri kaki di

1. Senin, 26 (D.0077) Nyeri akut
bagian kaki kanan terdapat luka
April berhubungan dengan
ulkus diabetikus, dengan skala nyeri
agen pencedera
2021 6, hilang timbul, seperti tertusuk –
fisiologis
tusuk, durasi selama 2 menit.
O : Pasien terlihat meringis menahan
nyeri, pasien dapat melakukkan
teknik relaksasi nafas dalam apabila
nyeri dirasakan, pasien nyaman saat
tirai ditutup dan posisi semi fowler,
terapi santagesik 3x1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.7. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
1.8. Idntifikasi respons nyeri non
verbal.
1.9. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti suhu
ruangan, pencahayaan.
1.10. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.11. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
1.12. Kolaborasi pemberian analgetik
2.   Senin, (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kanan, pasien
berhubungan dengan neuropati perifer mengatakan luka akibat gigitan serangga
26 April
O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas luka (P x L = 35
2021
cm x 5cm ), grade IV, warna luka : Merah 100%, terdapat sloug
dan biofilm, balutan luka diganti setiap 1 hari sekali, balutan luka
kassa, plaster, crepe bandage, trapi ceftriaxone 2x1,

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau)

2. Monitor tanda- tanda infeksi

3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

4. Bersihkan dengan cairan NaCl

5. Bersihkan jaringan nekrotik

6. Berikan salep yang sesuai (jika perlu)

7. Pasang balutan sesuai jenis luka

8. Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai

9. Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi

10. Berikan antibiotik sesuai dengan instruksi dokter.

Sekian…..
Trimakasih…