MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

DAN PENDARAHAN

DI SUSUN OLEH :

YUSMAINI

HENDRA

PROGRAM B KHUSUS TAHUN 2016-2017

STIKES INDONESIA
PADANG

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Manusia adalah mahluk sosial, yaitu mahluk yang tidak bisa
mempertahankan hidupnya sendirian. Setiap hari manusia yang satu selalu
berinteraksi dengan manusia lainnya. Situasi yang timbul dari proses interaksi
inipun beragam, mulai dari yang ringan, sedang, sampai yang berat. Sehingga
kadang - kadang tanpa kita sadari muncul luka, baik secara fisik maupun
rohani. Luka yang paling sering dialami adalah luka secara fisik. Luka secara
fisik sendiri adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat
proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu ( Lazarus Et Al, 1994 ). Bagian tubuh yang paling sering
terkena luka adalah kulit.
Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas dan memiliki berbagai
macam fungsi yang penting dalam mempertahankan kesehatan dan
melindungi individu dari cedera. Fungsi keperawatan yang penting adalah
mempertahankan integritas kulit dan meningkatkan penyembuhan luka.
Perawat harus memahami faktor yang memengaruhi integritas kulit, fisiologi
penyembuhan luka, dan tindakan khusus untuk meningkatkan kondisi kulit
sehingga dapat melindungi kulit dan mengelola penyembuhan luka secara
efektif.

1.2.Rumusan masalah
1.2.1. Apa itu pengertian luka
1.2.2. Apa saja klasifikasi luka
1.2.3. Bagaimana prinsip penyembuhan luka
1.2.4. Apa saja tipe penyembuhan luka
1.2.5. Bagaimana fase penyembuhan luka
1.2.6. Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
1.2.7. Apa komplikasi penyembuhan luka
1.2.8. Bagaimana penatalaksanaan/perawatan luka

2
 1.2.9. Apa itu pengertian luka
1.2.10. Apa saja klasifikasi luka
1.2.11. Bagaimana penatalaksanaan perdarahan
1.3.Tujuan
1.3.1. Untuk menjelaskan pengertian luka
1.3.2. Untuk menjelaskan klasifikasi luka
1.3.3. Untuk menjelaskan prinsip penyembuhan luka
1.3.4. Untuk menjelaskan tipe penyembuhan luka
1.3.5. Untuk menjelaskan fase penyembuhan luka
1.3.6. Untuk menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan
luka
1.3.7. Untuk menjelaskan komplikasi penyembuhan luka
1.3.8. Untuk menjelaskan penatalaksanaan/perawatan luka
1.3.9. Untuk menjelaskan pengertian luka
1.3.10. Untuk menjelaskan Apa saja klasifikasi luka
1.3.11. Untuk menjelaskan Bagaimana penatalaksanaan perdarahan

3
 BAB II
PEMBAHASAN
KONSEP LUKA DAN PERDARAHAN

2.1.Pengertian
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan
(Mansjoer, 2000:396). Menurut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada
jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan
dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang
biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan.

2.2.Klasifikasi Luka
Luka dibedakan berdasarkan :
2.2.1. Berdasarkan penyebab
a) Ekskoriasi atau luka lecet
b) Vulnus scisum atau luka sayat
c) Vulnus laseratum atau luka robek
d) Vulnus punctum atau luka tusuk
e) Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang
f) Vulnus combotio atau luka bakar
2.2.2. Berdasarkan ada/tidaknya kehilangan jaringan
a) Ekskoriasi
b) Skin avulsion
c) Skin loss
2.2.3. Berdasarkan derajat kontaminasi
1) Luka bersih
a) Luka sayat elektif
b) Steril, potensial terinfeksi
c) Tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius,traktus
elimentarius, traktus genitourinarius.
2) Luka bersih tercemar
a) Luka sayat elektif

4
 b) Potensi terinfeksi : spillage minimal, flora normal
c) Kontak dengan orofaring, respiratorius, elimentarius dan
genitourinarius
d) Proses penyembuhan lebih lama
3) Luka tercemar
a) Potensi terinfeksi: spillage dari traktus elimentarius, kandung
empedu, traktus genito urinarius, urine
b) Luka trauma baru : laserasi, fraktur terbuka, luka penetrasi.
4) Luka kotor
a) Akibat proses pembedahan yang sangat terkontaminasi
b) Perforasi visera, abses, trauma lama.
2.3.Prinsip penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan
memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak,
membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian
dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa
bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk
mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka
bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk
meningkatkan penyembuhan jaringan (Taylor, 1997).
Prinsip Penyembuhan Luka menurut Taylor (1997) yaitu:
1) Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh
luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang,
2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga,
3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
5) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama
untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, dan
6) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing
tubuh termasuk bakteri.

5
2.4.Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi
luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis
ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397 ;
InETNA, 2004:4).

2.5. Fase Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi
dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu
kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.
1) Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5
hari. Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah
invasi bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan
mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.
2) Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu.
Fibroblast (sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam
fase proliferasi.
3) Fase Maturasi

6
 Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung
sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang.
Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari
peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan
regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2000:397 ; InETNA, 2004:1).
Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini
juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka
digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995).
Menurut Kozier, 1995
1) Hemostasis
Hemostasis merupakan proses kesimbangan tubuh yang
menyatukan beberapa faktor, terbaru sebanyak lima faktor, antara lain:
pembuluh darah, trombosit, faktor koagulasi, sistem fibrinolitik, dan
faktor inhibisi.
Tujuan untuk menjaga agar darah tetap cair di dalam arteri dan
vena, mencegah kehilangan darah karena luka, memperbaiki aliran
darah selama proses penyembuhan luka. Hemostasis juga bertujuan
untuk menghentikan dan mengontrol perdarahan dari pembuluh darah
yang terluka.
Hemostasis terdiri dari 3 tahap:
a) Hemostasis primer.
Jika terjadi desquamasi dan luka kecil pada pembuluh darah,.
Hemostasis primer ini melibatkan tunika intima pembuluh darah
dan trombosit. Luka akan menginduksi terjadinya vasokonstriksi
dan sumbat trombosit. Hemostasis primer ini bersifat cepat dan
tidak tahan lama. Karena itu, jika hemostasis primer belum cukup
untuk mengkompensasi luka.
b) Hemostasis Sekunder
Jika terjadi luka yang besar pada pembuluh darah atau jaringan
lain, vasokonstriksi dan sumbat trombosit belum cukup untuk
mengkompensasi luka ini. Maka, terjadilah hemostasis sekunder
yang melibatkan trombosit dan faktor koagulasi. Hemostasis

7
 sekunder ini mencakup pembentukan jaring-jaring fibrin. dan
bersifat delayed dan long-term response. Kalau proses ini sudah
cukup untuk menutup luka, maka proses berlanjut ke hemostasis
tersier.
c) Hemostasis Tersier
Hemostasis tersier ini bertujuan untuk mengontrol agar
aktivitas koagulasi tidak berlebihan. Hemostasis tersier
melibatkan sistem fibrinolisis.
2) Inflamatory
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua
proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis.
Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh
darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin
(menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah
luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik
fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng)
juga dibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab
membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh
mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke
tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh dengan
lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme.
Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon
seluler digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan
mati. Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan
dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya
daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak.
Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke
daerah interstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari
monosit selama lebih kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini
menelan mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut
pagositosis. Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF)
yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah.

8
 Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan.
Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan.
3) Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-
21 setelah pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan)
yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah
pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar
yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen
adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari
luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan
luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu
sebuah lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka.
Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah
yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi
penyembuhan. Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke luka
membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan
berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan
mudah pecah.
4) Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah
pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin
dirinya, menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka
menjadi kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.

2.6.Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh
faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik (InETNA,2004:13).
1) Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh
dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi,

9
 oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit
penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).
2) Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang
dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :
pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma
jaringan (InETNA,2004:13).

2.7.Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang
berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak
adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya
reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis
jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi
luka (InETNA,2004:6).

2.8.Penatalaksanaan/Perawatan Luka
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
2.8.1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2.8.2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2
menit).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum
luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3
jam

10
 b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil
karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
untuk antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,
mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa,
dan baunya tidak menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman
anaerob.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam
konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,
kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).

11
 Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian
luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan
meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian
luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan
antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain
yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline
atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang
bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap
liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan
osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan
Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).
2.8.3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;
menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris
(InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan
luka yaitu :
a) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.
b) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c) Berikan antiseptik
d) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
e) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
2.8.4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh per sekundam atau per tertiam.

12
2.8.5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
2.8.6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai
pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan
yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan
efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
2.8.7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
2.8.8. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.
Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti,
lokasi, jenis pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan
adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..

Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan

No Lokasi Waktu
1 Kelopak mata 3 hari
2 Pipi 3-5 hari
3 Hidung, dahi, leher 5 hari
4 Telinga,kulit kepala 5-7 hari
5 Lengan, tungkai, tangan,kaki 7-10+ hari
6 Dada, punggung, abdomen 7-10+ hari

13
 2.9 ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN LUKA
1. Anamnesa
 Tggl & waktu pengkajian → Mengetahui p’kembangan penyakit
 Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat
 Keluhan utama
 Riwayat kesehatan → kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu,
status kes.keluarga & status p’kembangan
 Aktivitas sehari-hari
 Riwayat psikososial
2. Pemeriksaan Kulit
Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui
metode inspeksi & palpasi.
a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
 Adanya perdarahan
 Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)
 Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada
saat pembekuan berkurang)
 Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan
granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta
berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya
keloid.
b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis
: tanah, pecahan kaca atau benda asing lain
c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka
d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri
pada daerah luka

14
B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN
Dlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :
1. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada
daerah luka
2. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan
Contoh diagnosa Keperawatan NANDA
a. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah * Cedera akibat zat kimia
* Efek tekanan * Sekresi & ekskresi
b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
* Imobilisasi fisik
* Paparan sekresi
c. Risiko infeksi yang berhubungan dengan :
* Malnutrisi
* Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan
d. Nyeri yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah
e. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
* Nyeri luka operasi
f. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
* Ketidakmampuan menelan makanan
g. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :
* Nyeri insisi abdomen
h. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :
* Gangguan aliran arteri
* Gangguan aliran vena
i. Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :
* Persepsi thd jaringan parut
* Persepsi thd dariain operasi
* Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan

15
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan :
1. Meningkatkan hemostasis luka
2. Mencegah infeksi
3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Mempertahankan integritas kulit
6. Mendengankan kembali fungsi normal
7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)
Rencana tindakan
1. Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan
agar luka tetap dalam keadaan bersih
2. Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara
melakukan perawatan luka secara aseptik

D. EVALUASI
1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya
prose penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada
perdarahan, luka dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik
2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang
dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien
berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya
3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat
penyembuhan luka & membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian
4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan
tambahan

Contoh proses diagnostik keperawatan untuk penyembuhan luka

AKTVITAS BATASAN KARAKTERISTIK DIAGNOSA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Infeksi Terdengan luka, dariainase dari luka Kerusakan integritas kulit
permukaan kulit berwarna kuning & berbau busuk, tepi yang berhubungan

16
 luka tidak slg berdekatan, jahitan tetap dengan luka yang
berada di tempatnya terkontaminasi
Infeksi adanya Tedengan dariainase berwarna coklat Risiko infeksi yang
tanda2 kemerahan pada hari ke-5 setelah berhubungan dengan luka
penyembuhan operasi, tepi luka tidak saling traumatik yang
luka berdekatan terkontaminasi
Ukur suhu, nadi & Klien febris, Nadi 125x/m, jumlah
jumlah sel putih leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3
klien

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit

Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang
terkontaminasi

TUJUAN HASIL YANG

INTERVENSI RASIONAL
DIHARAPKAN

Integritas Luka besih & Jaga agar luka tetap bersih Penyembuhan luka
kulit pada utuh tanpa & kering bergantung pada
area luka inflamasi, Ganti balutan sesuai keadaan yang bersih &
operasi dariainase at program termasuk lembab untuk proses
meningkat maserase pada debridemen & pemberian epitelialisasi & deposisi
pada 20 18 april obat2an jar. Granulasi (Atwater,
april Tepi luka saling 1989; Cooper,1992)
berdekatan
Intruksikan klien atau org Pengkajian luka & kulit
yang penting bg klien di sekitarnya secara
untuk mengkaji & teratur & akurat
merawat luka. merupakan hal yang
Minta klien penting dlm rencana
mendemonstrasikannya asuhan keperawatan
kembali untuk manejemen luka (
Cooper, 1992 )

17
Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit

TUJUAN TINDAKAN EVALUATIF HASIL YANG

DIHARAPKAN

Integritas kulit Inspeksi permukaan kulit didekat luka Luka bersih & utuh tanpa
pada area luka & disekitar tempat dariain inflamasi, dariainase atau
operasi Observasi kondisi luka & karakter maserasi
semakin baik dariainase Tepi luka saling mendekat

2.10 PERDARAHAN

Pendarahan (bahasa Inggris: hemorrhage, exsanguination; bahasa

Latin:exsanguinātus, tanpa darah) merupakan istilah kedokteran yang
digunakan untuk menjelaskan ekstravasasi atau keluarnya darah dari
tempatnya semula. Pendarahan dapat terjadi hanya di dalam tubuh,
misalnya saat terjadi peradangan dan darah keluar dari dalam pembuluh
darah atau organ tubuh dan membentuk hematoma; atau terjadi hingga
keluar tubuh, seperti mengalirnya darah dari
dalam vagina,mulut, rektum atau saat kulit terluka, dan mimisan.

Pendarahan juga menyebabkan hematoma pada lapisan kulit/memar,

biasanya terjadi setelah tubuh dipukul atau jatuh dari suatu ketinggian.

Pendarahan adalah peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah

karena pembuluh tersebut mengalami kerusakan. Kerusakan ini bisa
disebabkan oleh benturan fisik, sayatan, atau pecahnya pembuluh darah
yang tersumbat.

2.91.Klasifikasi pendarahan

a. Standar American College of Surgeons' Advanced Trauma Life Support

18
ATLS membuat klasifikasi pendarahan berdasarkan persentase volume
kehilangan darah, sebagai berikut:

- Kelas I, dengan kehilangan volume darah hingga maksimal 15% of blood

volume.

- Kelas II, dengan kehilangan volume darah antara 15-30% dari total
volume.

- Kelas III, dengan kehilangan darah antara 30-40% dari volume

pada sirkulasi darah.

- Kelas IV, dengan kehilangan yang lebih besar daripada 40% volume
sirkulasi darah.

b. Standar World Health Organization

WHO menetapkan skala gradasi ukuran resiko yang dapat diakibatkan oleh
pendarahan sebagai berikut:

- Grade
: Tidak terjadi pendarahan
0

- Grade
: Pendarahan petekial
1

- Grade : Pendarahan sedang dengan gejala klinis yang

2 signifikan

- Grade
: Pendarahan gross, yang memerlukan transfusi darah
3

- Grade : Pendarahan debilitating yang

4 fatal, retinal maupun cerebral

Berdasarkan letak keluarnya darah, pendarahan dibagi menjadi 2

macam, yaitu pendarahan terbuka dan pendarahan tertutup. Pada
pendarahan terbuka, darah keluar dari dalam tubuh. Tekanan dan warna

19
 darah pada saat keluar tergantung dari jenis pembuluh darah yang rusak.
Jika yang rusak adalah pembuluh arteri (pembuluh nadi), maka darah
memancar dan berwarna merah terang. Jika yang rusak adalah pembuluh
vena (pembuluh balik), maka darah mengalir dan berwarna merah tua. Jika
yang rusak adalah pembuluh kapiler (pembuluh rambut), maka darah
merembes seperti titik embun dan berwarna merah terang.

Pada pendarahan tertutup, darah keluar dari pembuluh darah dan

mengisi daerah di sekitarnya, terutama dalam jaringan otot. Pendarahan ini
dapat diidentifikasi dengan adanya memar pada korban.

Bentuk lain dari pendarahan tertutup adalah pendarahan dalam. Pada

pendarahan dalam, darah yang keluar dari pembuluh darah mengisi rongga
dalam tubuh, seperti rongga dalam perut. Pendarahan ini dapat diidentifikasi
dari tanda-tanda pada korban, seperti:

- setelah cidera korban mengalami syok, tapi tidak ada tanda-tanda

pendarahan

- tempat cidera mungkin terlihat memar yang terpola

- lubang tubuh mungkin mengeluarkan darah

Pengendalian pendarahan bisa bermacam-macam, tergantung pada jenis dan

tingkat pendarahannya. Untuk pendarahan terbuka, pertolongan yang bisa
diberikan antara lain:

a. Tekan langsung pada cidera

Penekanan ini dilakukan dengan kuat pada pinggir luka. Setelah

beberapa saat, sistem peredaran darah akan menutup luka tersebut. Teknik
ini dilakukan untuk luka kecil yang tidak terlalu parah (luka sayatan yang
tidak terlalu dalam).

b. Elevasi

20
 Teknik dilakukan dengan mengangkat bagian yang luka (tentunya
setelah dibalut) sehingga lebih tingggi dari jantung. Apabila darah masih
merembes, diatas balutan yang pertama bisa diberi balutan lagi tanpa
membuka balutan yang pertama.

c. tekan pada titik nadi

Penekanan titik nadi ini bertujuan untuk mengurangi aliran darah

menuju bagian yang luka. Pada tubuh manusia terdapat 9 titik nadi, yaitu
temporal artery (di kening), facial artery (di belakang rahang), common
carotid artery (di pangkal leher, dekat tulang selangka), brachial artery (di
lipatan siku), radial artery (di pergelangan tangan), femoral artery (di lipatan
paha), popliteal artery (di lipatan lutut), posterior artery (di belakang mata
kaki), dan dorsalis pedis artery (di punggung kaki).

d. Immobilisasi

Immobilisasi bertujuan untuk meminimalkan gerakan anggota tubuh

yang luka. Dengan sedikitnya gerakan diharapkan aliran darah ke bagian
yang luka tersebut menurun.

e. Tourniquet

Pembahasan:

Torniket adalah balutan yang menjepit sehingga aliran darah dibawahnya

terhenti sama sekali. Sehelai pita kain yang lebar, pembalut segitiga yang
dilipat-lipat atau sepotong karet ban sepeda dapat dpergunakan untuk
keperluan ini. Panjang torniket haruslah cukup untuk dua kali melilit bagian
yang hendak dibalut. Tempat yang terbaik untuk memasang torniket ialah
lima jari dibawah ketiak ( untuk perdarahan di lengan) dan lima jari dibawah
lipat paha (untuk perdarahan di kaki)

Caranya : Lilitkan torniket di tempat yang dikehendaki. Lebih baik lagi apabila
sebelumnya dialasi dengan kain atau kain kasa, untuk mencegah lecet di

21
 kulit yang terkena torniket. Untuk torniket kain masih perlu dikencangkan
dengan sepotong kayu. Caranya eratkan torniket dengan sebuah simpul
hidup, kemudian selipkan sebatang kayu diatas simpul tersebut. Selanjutnya
diikat lagi dengan simpul mati. Kemudian putar kayu itu seperti memutar
keran air untuk mengencangkan torniket. Tetapi jangan diputar terlalu keras
karena dapat melukai jaringan-jaringan di bawahnya. Tanda torniket sudah
kencang ialah menghilangnya denyut nadi di tempat yang rendah dari
torniket dan warna kulit di daerah itu menjadi pucat kekunungan.

Bagian yang ditorniket tidak boleh ditutupi atau diselimuti benda apapun.
Biarkan saja dalam keadaan terbuka. Juga tidak boleh dipanaskan dengan
cara apapun. Hal ini untuk tidak mempercepat kematian jaringan yang
dialiri oleh darah. Setiap 10 menit torniket boleh dikendorkan ( dengan
memutar kayunya) selama 30 detik tepat. Selama torniket kendor, luka
ditekan dengan kasa steril.

Biasanya dilakukan pada :

 Perdarahan hebat
 Tangan/ kaki putus
 Tempat yang baik melakukan pemasangan torniket : 5 jari di atas luka

Jenis tourniquets :

Bedah tourniquets

Bedah tourniquets sering digunakan dalam bedah ortopedi .Tourniquet bedah

dengan lengan perlindungan ekstremitas dalam persiapan untuk operasi.
Bedah tourniquets mencegah aliran darah ke ekstremitas dan
memungkinkan ahli bedah untuk bekerja dalam bidang operasi berdarah.
Hal ini memungkinkan prosedur pembedahan yang akan dilakukan dengan
presisi perbaikan, keselamatan dan kecepatan. Tourniquets yang banyak
digunakan dalam bedah ortopedi dan plastik, serta dalam anestesi regional
intravena (Bier anestesi blok) di mana mereka melayani fungsi tambahan
untuk mencegah bius lokal di dahan dari memasuki sirkulasi umum.

22
Darurat tourniquets

Tourniquets darurat digunakan dalam keadaan darurat pendarahan, kontrol

untuk mencegah kehilangan darah yang parah dari trauma ekstremitas.
Tourniquets darurat biasanya digunakan sebagai upaya terakhir, terutama
dalam aplikasi sipil, karena bisa membunuh jaringan, dan menyebabkan
kerusakan ekstremitas bawah.

Berbeda dengan pendarahan terbuka, pertolongan yang bisa diberikan pada

korban yang mengalami pendarahan dalam adalah sebagai berikut:

a. Rest

Korban diistirahatkan dan dibuat senyaman mungkin.

b. Ice

Bagian yang luka dikompres es hingga darahnya membeku. Darah

yang membeku ini lambat laun akan terdegradasi secara alami melalui
sirkulasi dan metabolisme tubuh.

c. Commpression

Bagian yang luka dibalut dengan kuat untuk membantu

mempercepat proses penutupan lubang/bagian yang rusak pada pembuluh
darah.

d. Elevation

Kaki dan tangan korban ditinggikan sehingga lebih tinggi dari

jantung

Pendarahan berat maupun ringan jika tidak segera dirawat bisa

berakibat fatal. Bila pendarahan terjadi, penting bagi penolong untuk
menghentikannya secepat mungkin.

23
 Ada dua jenis pendarahan; pendarahan luar (pendarahan dari luka)
dan pendarahan dalam (pendarahan di dalam tubuh).

Pendarahan dalam lebih berbahaya dan lebih sulit untuk diketahui daripada
pendarahan luar. Oleh karena itu tanda-tanda berikut harus diperhatikan.

Cara penanganan pendarahan dalam:

1. Baringkan korban dengan nyaman dan longgarkan pakaiannya yang ketat.

2. Angkat dan tekuk kakinya, kecuali ada bagian yang retak.

3. Segera cari bantuan medis.

4. Jangan memberi makanan atau minuman

5. Periksa korban setiap saat kalau dia mengalami syok (shock)

Cara penanganan pendarahan luar (pendarahan dari luka)

· Baringkan korban dalam posisi pemulihan, kecuali bila ada luka di dada.

· Periksa apakah luka berisi benda asing atau tulang yang menonjol. Jika
ada, jangan sentuh luka; gunakanlah bantalan pengikat. Untuk keterangan
lebih lanjut lihat bagian sebelumnya, "Merawat luka".

· Jika luka tidak disertai tulang yang menonjol, segera tekan bagian tubuh
yang terluka. Jika tidak ada pembalut yang steril, gunakan gumpalan kain
atau baju bersih atau tangan untuk mengontrol pendarahan sampai
menemukan pembalut dan bantalan yang steril. Jika korban dapat menekan
sendiri, suruh korban menekan lukanya, untuk mengurangi risiko infeksi
silang.

· Balut luka dengan erat.

· Angkat bagian tubuh yang terluka, lebih tinggi dari posisi jantung korban.

· Jika darah membasahi pembalut, lepaskan pembalut dan gantilah

bantalan. Walaupun pendarahan telah berhenti, jangan terburu-buru

24
 melepaskan pembalut, bantalan atau perban untuk menghindari terjadinya
hal yang tak terduga.

· Jangan memberi makanan atau minuman kepada korban yang mengalami

pendarahan.

· Periksa korban setiap saat kalau-kalau dia mengalami syok (shock).

· Segera cari bantuan medis.

Cara menghentikan pendarahan

1. Angkat bagian tubuh yang terluka.

2. Tekan bagian yang terluka dengan kain bersih.

3. Jika tidak ada, gunakan tangan Anda.

4. Tetap tekan bagian tubuh yang terluka sampai pendarahan terhenti.

5. Jika pendarahan tidak bisa diatasi dengan menekan bagian tubuh yang
terluka, dan korban telah kehilangan banyak darah, maka dianjurkan untuk:

a. Tetap menekan dengan kuat bagian tubuh yang terluka

b. Mengangkat bagian tubuh yang terluka setinggi-tingginya

c. Mengikat bagian lengan atau kaki yang dekat dengan luka, sedekat-
dekatnya.

d. Ikat di antara bagian yang terluka dengan badan korban. Kencangkan

ikatan sampai pendarahan.

C. Tanda-tanda shock secara umum:

a. Keadaan umum lemah.

b. Perfusi kulit; pucat, dingin dan basah.

c. Tachicardia.

d. Vena perifer tidak tampak.

25
 e. Tekanan darah menurun, sistolik < 90 mmHg atau turun > 50 mmHg
dari tekanan semula.

f. Hiperventilasi.

g. Sianosis perifer.

h. Gelisah dan kesadaran menurun.

i. Produksi urine menurun.

2.11 ASUHAN KEPERAWATAN PERDARAHAN

1. Pengkajian

a. Identitas

b. Aktifitas

c. Sirkulasi

d. Neurosensori

e. Nyeri/ Kenyamanan

f. Keamanan

g. Pemeriksaan Fisik

h. Pemeriksaan Lab

2. Diagnosa

a. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Perdarahan

b. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan penurunan darah balik vena

3. Intervensi

a. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan

26
Tujuan : keseimbangan volume cairan

Kriteria Hasil :

1. Asupan dan haluaran seimbang

2. Memperlihatkan tekanan darah normal

3. Tidak terjadi syok hipovolemia

4. Ph darah 7,35 samapai 7,45

Intervensi:

1) Pertahankan keseimbangan volume cairan dan elektrolit dengan pemberian

terapi:

Therapi intravena ( sesuai dengan jenis shock)

· Kristaloid ( untuk mengembalikan cairan – elektrolit

- Ringer laktat.

- Ringer acetat.

· Koloid : Mengembalikan volume plasma dan mengembalikan tekanan

osmotik.

- Whole blood, DRC, plasma ( plasma –net, dekstran, dll)

2) Kaji Vital sign

b. Penurunan Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan penurunan

darah balik vena

Tujuan : Mengembalikan curah jantung

Kriteria Hasil :

· Curah jantung dalam batas normal

· Denyut nadi perifer dalam batas normal

27
 · Kecepatan dan irama jantung dalam batas normal

· Suhu kulit dalam batas normal

Intervensi:

1. Pantau status kardiovaskuler meliputi curah jantung, denyut nadi perifer,

kecepatan dan irama jantung dan dihubungkan dengan kondisi pasien

2. Observasi perdarahannya

3. Observasi adanya hipotensi, tekanan atrium kiri, gagal jantung, bunyi

jantung lemah, denyut nadi lemah, penurunan aliran urine.

28
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan (Mansjoer,

2000:396). Klasifikasi luka dibedakan berdasarkan penyebab, berdasarkan
ada atau tidaknya kehilangan jaringan, dan berdasarkan derjat kontaminasi.
Tipe dari penyembuhan luka yaitu penyembuhan luka primer, sekunder dan
tersier. Fase-fase penyembuhan luka yaitu fase inflamasi, proliferasi,
maturasi. Sedangkan menurut Koizier, 1995 fase penyembuhan luka ada 4
yaitu fase hemostasis, inflamatory, proliferasi, dan maturasi.

Penyembuhan luka terjadi oleh beberapa faktoryang mempengaruhi,

yaitu faktor instrinsik seperti (usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan
perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit) dan ekstrinsik seperti
(pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan).
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis
jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi
luka (InETNA,2004:6).

Pendarahan adalah peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah

karena pembuluh tersebut mengalami kerusakan. Kerusakan ini bisa
disebabkan oleh benturan fisik, sayatan, atau pecahnya pembuluh darah
yang tersumbat.

3.2. Saran

29
 Berdasarkan isi dari makalah banyak kekurangan yang terdapat pada isi
yang dijelaskan dan bahasa yang di gunakan penulis sebagian besar masih
teksbook. Hal ini di sebabkan karena kurangnya pemahaman dari penulis.
Hendaknya dimasa yang akan datang diharapkan para penulis dan
penerus selanjutnya lebih memahami lagi terhadap materi yang akan
dibuatnya.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth vol 3 Edisi 8.2002. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH.

Jakarta : EGG
Brunner dan Suddarth vol 2 Edisi 8.2002. KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH.Jakarta : EGG
Doenges M E. 1999. Rencana asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan
dokumentasi perawatan pasien edisi 3.Jakarta : EGC
MayoClinic.com - Severe Bleeding:First Aid MayoClinic.com - Perdarahan berat:
Pertolongan
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Bobak, K. Jensen. 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman Tindakan Medik
dan Bedah. Jakarta: EGC.
Effendy, Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005. Kiat Sukses menghadapi
Operasi. Yogyakarta: Sahabat Setia.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

30