Lampiran 5 Surat Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan

Nomor : 6848/UN22.13/KU/2020
Tanggal : 3 Juli 2020

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA APAPUN

PADA SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : sabhan abdillah rasyid

NIM : F1012181018
Fakultas / Jurusan : Pendidikan Bahasa Indonesia
Semester :V
Tempat/Tanggal Lahir : 3 – 1 - 1996
Alamat : Rejo Agung Patok V,Rasau Jaya I,Kubu Raya
Jalan : Rejo Agung
Gang : Patok V
RT / RW : 02 / 04
Kelurahan : Rasau Jaya I
Kecamatan : Rasau Jaya I

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak sedang dan akan menerima beasiswa dari pihak manapun pada semester gasal tahun
akademik 2020/2021;

2. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum, serta bersedia menerima segala konsekuensi sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya serta tanpa paksaan dari pihak mana
pun.

Pontianak, 20 Juli 2020

Yang membuat pernyataan

Mahasiswa
Materai
Rp6000

(Sabhan Abdillah Rasyid)