Anda di halaman 1dari 1

Kop instansi

Amuntai, Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas ........
di -
Amuntai.

SURAT PENGANTAR

Nomor : (nomor surat pengantar)

No Jenis Kiriman Banyaknya Keterangan

1 Permintaan Pemeriksaan 1 (satu) berkas Disampaikan dengan hormat


Kehamilan a.n. (..........pns yang untuk bahan selanjutnya.
meminta pemeriksaan
kehamilan................)

------------------(jabatan atasan)---------------------

------------------(nama atasan)-------------------
-------------(pangkat atasan)------------
-----------------(nip atasan)-----------------

Anda mungkin juga menyukai