SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

DOKUMEN PENAWARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Fadillah

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CITRA SABANG
Alamat : Jln. Yos Sudarso Link. Dapu Bata No.
147 Kec. Sukajaya Sabang
Telepon/Fax : 0812 6212 1784
Email : wahyufadillah88.wf@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar/ palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan
sangsi dan dimasukkan dalam daftar hitam (black list), serta panitia menggugurkan dan
diumumkan oleh panitia.

3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta /

memerlukan dokumen asli untuk keperluan kualifikasi dan proses lelang.

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Sabang, 04 Agustus 2020

CV. CITRA SABANG

WAHYU FADILLAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Fadillah

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : CV. Citra Sabang
Alamat : Jln. Yos Sudarso Link. Dapu Bata No. 147
Kec. Sukajaya Sabang
Telepon/Fax : 0812 6212 1784
Email : wahyufadillah88.wf@gmail.com

Sehubungan dengan adanya paket pelelangan pekerjaan Pembangunan Gedung dan

Bangunan Gazebo pada Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kota Sabang sesuai dengan
pengumuman pelelangan tanggal. 23 Juli 2020
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Citra Sabang
menyatakan:

1. Bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan atau tuntutan dalam bentuk
apapun apabila pekerjaan yang dilelang ternyata batal, karena sehubungan dengan tidak
tersedianya dana dan atau berkurangnya alokasi dana atau karena sesuatu dan lain hal
akibat kebijakan pemerintah.

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka

mempersiapkan/mengajukan penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya.

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Sabang, 04 Agustus 2020

CV. CITRA SABANG

WAHYU FADILLAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMENUHI PERSYARATAN TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Fadillah

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Citra Sabang
Alamat : Jln. Yos Sudarso Link. Dapu Bata No.
147 Kec. Sukajaya Sabang
Telepon/Fax : 0812 6212 1784
Email : wahyufadillah88.wf@gmail.com

Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami memenangkan Pelelangan Pekerjaan :

Pembangunan Gedung dan Bangunan Gazebo pada Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kota
Sabang, maka Perusahaan kami
dapat memenuhi semua persyaratan Teknis sebagaimana yang ditentukan dalam Dokumen
Lelang Pengadaan Barang/ Jasa yaitu mengenai pekerjaan dan persyaratan teknis yang kami
tawarkan.

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Sabang, 04 Agustus 2020

CV. CITRA SABANG

WAHYU FADILLAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM REKANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Fadillah

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Citra Sabang
Alamat : Jln. Yos Sudarso Link. Dapu Bata No.
147 Kec. Sukajaya Sabang
Telepon/Fax : 0812 6212 1784
Email : wahyufadillah88.wf@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut diatas berkinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam
rekanan(Black List).

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan
ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut/ dikenakan sanksi dan dimasukkan
pada daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi
Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Sabang, 04 Agustus 2020

CV. CITRA SABANG

WAHYU FADILLAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN TEPAT WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Fadillah

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Citra Sabang
Alamat : Jln. Yos Sudarso Link. Dapu Bata No.
147 Kec. Sukajaya Sabang
Telepon/Fax : 0812 6212 1784
Email : wahyufadillah88.wf@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Apabila perusahaan kami memenangkan Pelelangan Pekerjaan :

Pembangunan Gedung dan Bangunan Gazebo, maka perusahaan kami akan
menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan masa pelaksanaan (masa kontrak) yaitu selama
90 (sembilan Puluh) hari kalender, dan kami bersedia menerima segala sanksi sesuai
aturan yang berlaku jika pekerjaan tidak selesai tepat waktu.

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Sabang, 04 Agustus 2020

CV. CITRA SABANG

WAHYU FADILLAH
Direktur