Tutorial BST Kasus 1 KELOMPOK A

Periode 28 September - 3 Oktober

Kedokteran Umum
Laki – laki usia 45 tahun. Dating control rutin Dm. sudah sejak 7 tahun yang lalu. Namun
tidak konsumsi obat dengan teratur. Pernah terkena serangan jantung tahun 2016, dan pasang
ring tahun 2017. Pemeriksaan tekanan darah 125/90. Berat badan pasien 83 kg, dan tinggi
badan 163 cm.

Farmasi
Pasien mengkonsumsi metformin 300mg. vandesatan, simvastatin, Comfer, aftor. Pasien
tidak rutin mengkonsumsi obat metformin. Apabila pasien tidak mengkonsumsi nasi maka tidak
minum metformin. Pasien lebih cenderung ke diet kalori.

KG
Telah terjadi penurunan gusi depan dan belakang, sudah sejak 3 tahun yang
lalu, sejak mengkonsum si dm rutin. Gigi bawah depan goyah. Membersihkan karang gigi
1tahun yang lalu. Penurunan gusi ante, poste, dan mandibular. OHI tergolong buruk. Luksasi
derajat 3, anterior dan posterior. Dan sisa radiks pada gigi bagian atas.

Pertanyaan :

1. Pengkajian apa yang dapat dilakukan pada kasus tersebut ?

Jawaban :
a. Anamnesis pasien. Kearah komplikasi,
- retinopati diabetic
- apakah ada keluhan urin, yang dimana mengarah kekomplikasi
makrovaskular
- pada awal di diagnosis dm keluhan apa yang dirasakan pasien(gejala klasik,
muncul komplikasi)
 b. Pemeriksaan fisik yang mengarah ke komplikasi, mata (fuduskopi, karena resiko retino
diabetic yang mengidap dm 7 thn tinggi), motoric,jantung, abdomen(ginjal),
c. Pemeriksaan gula darah, pemeriksaan HbA1c, pemeriksaan fungsi ginjal, asam urat,
profil
d. Pemeriksaan fungsi ginjal penting, karena dimana pengeluaran albumin pada penderita
dm yang lbh dari 5 tahun dapat resiko terjadi mikroalbuminoria dan dapat mengarah
pada gagal ginjal. Dapat memvbantu utnuk planning dalam medikasi terutama yang
berhubungan pada ginjal pasien.
e. Pekonsiliasi obat : mencegah overlapping dan medication error dalam pengobatan
f. Dilakukan pemantauan terhadap obat, dimana apakah terjadi penurunan gds atau tidak
(efektifitas)
g. Dilakukan efeksamping obat
h. Pemeriksaan gigi : pemeriksaan jaringan keras(karies), pada jaringan lunak apakah ada
lesi, pemeriksaan candida, pemeriksaan kondisi mulut kering pasien, pada pemeriksaan
penunjungan melihat apakah ada penurunan tulang alveolar pada gigi pasien.

2. Apakah pasien sudah memenuhi target terapi DM atau belum ? apabila belum guideline
terbaru apa yang dapat digunakan untuk menganani pasien DM ?
Jawaban :
a. Sasaran pengendalian Dm, dilihat dari IMB, IMB pasien 31 belum sesuai.
b. Gula darah puasa, atau Hba1c sebaiknya dilakukan.
c. Perlu diperiksa profil
d. Kesimpulan : belum sesuai dalam guide pengendalian DM
e. Fandesartan pemberian karena adanya penurunan funbgsi ventrikel kiri 40%. Sehingga
diberikan Fandesartan arb
f. Fandesartanarb dan konkor pengontrol Td pada dm
g. Target Tekanan darah <140/90. Menghindari cloting pada pembuluh darah (clofidogrol)
dengan pemberian 6 bulan saja .

3. Apakah ada hubungan antara DM dan gigi goyang ?

Jawaban :
a. Kegoyahan dapat juga dialami pada orang dengan kesehatan oral yang buruk
b. Penyebab : local dan sistemik
c. Locak : OHI buruk, merokok, menyikat gigi buruk, penumpukan plak dan bakteri. Akan
menjadi gingivitis yang dapat mengarah pada periodontitis dimana tulang / pnyangga gii
mengalami destruksi.
d. Pada DM akan terjadi perubayhan vascular, penebalan membrane basalis. Terdapat
kadar gula yang meningkat untuk pertumbuhan bakteri periodontitis, terjadi perubahan
metabolism kolagen gingiva. Pada DM terjadi penurunan fungsi pada kolagen.
e. Dx pasien periodontitis kronis, dengan kegoyahan derajat tiga perlu splinting atau fiksasi
anterior pada gigi depan bawah, OHIO buruk. Pasien mempunyai kebiasaan merokok,
dan kebiasaan sikat gigi salah.
f.

4. Dan apakah perlu control rutin ke dokter gigi ? apabila iya saat kapan saja ?
a. Tetap perlu kedokter gigi tiap 6 bulan sekali untuk selalu mengecek jaringan keras dan
lunak.

5. Patofisiologi serangan jantung pada pasien DM ?

a. Penyakit jantung disebabkan arteri koronaria. Factor pengaruh, hipertensi, hiperglikemi,
b. Syndrome coroner akut : unstable ( peling cepat ke infacd myocard), anginafaktoris,
merokok, obesitas.
c. Pasien yang hiperglikemi tanpa DM, maka akan meningkatkan resiko kematian.
Mengarah pada stemi
d. Perangsangan asetil kolin hormone, peningtkatan gula darah. Stress ghiperglikemia
dapat menyebabkan perubahan vaskuler. Ada pelepasan hormone antagonis insulin
yang sebanfing dengan derajat stress kardiovaskuler menyebabkan hiperglikemia.
Peningkatan tadi akan menyebabkan gluconeogenesis di hepar dan resisten insulin.
Akan penurunan aliran darah coroner pada makrovaskuler.
e. Komplikasi lebih kearah vaskuler karena terjadi hiperglikemia kemudian pelepasan asam
lemak bebas, ganggguan endotel, dan otot polos pembuluh darah.
f. Pada pasien terjadi : hiperglikemia,
g. Nitric acid untuk vasodilatasi pembuluh darah,
h. Peningkatan angiotensin 2
i. Terjadi inflamasi dan thrombosis, mengarah atherogenesis di pembuluh darah dan
serangan jantung.

6. sebelum pencabutan konsumsi obat rutin dapat di hentikan ?

Jawaban :
a. melihat kondisi pasien : TD, gula darah, terkontrol atau tidak. Apabila belum harus di
medikasi dahulu
b. apakah pasien merasa sakit atau infeksi.
 c. Observasi 1 minggu – 2 minggu
d. Cek kembali
e. Dilakukan pencabutan gigi secara bertahap
f. Penggunaan efinefrin dan obat jantung dr pasien ?

7. Apakah diet kalori lebih berguna dibandingkan metformin dalam terapi diabetes ?
Jawaban :
a. Perlu diseimbangkan antara metformin dan diet nya
b. Diabetes tipe 2 : Apabila hanya diet kalori yang diatur maka kurang maksimal
c. Penggunaan kombinasi : diet kalori berghunan dalam penurunan berat badan
dan metformin pengontrolan
d. 4 pilar dm :
a. Edukasi : pengontrolan gula darah,
b. Terapi nutrisi : mengurangi jumlah kalori dg penurunan 500-700 kalori
prhari, menjauhi makanan kadar lemak tinggi, 30kg kalori / kg bb (laki-
laki). Perlu diseeimbangkan, protein 10-15%, lemak 20-25% saja.
c. Aktifivast fisik : jogging, berenang
d. Farmakologi terapi

\
Learning Objektif (Kamis, 1 Oktober 2020) :

1. Penggunaan efinefrin dan obat jantung dr pasien ?

Jawaban :
- Interaksi Epiferin dan konkor akan terjadi penurunan kinerja dari efiferin.
- Saat ingin pencabutan gigi disarankan penghentikan abtor karena merupakan
anti platelet yang diakukan pada 5 hari sebelum pencabutan gigi.
- Kenapa harus 5 hari pemberian abtor. Karena obat abtor masih bekerja,
untuk menghindari terjadinya kemungkinan bleeding.
- Karena pada kombinasi dapat menyebabkan bradikardi dan beresiko. Maka
perlu monitoring lebih lanjut, dan apakah sudah terkontrol atau belum.
Penggunaan anastesi pd dm efinefrin dapat mempengaruhu insulin dalam
tubuh yang dimana dapat meningkatkan kadar glukosa di tubuh.
- Antara epinefrin dan obat jantung karena apabila tidak diminum secara
bersamaan tidak menyebabkan interaksi
- Karena ada riwayat penyakit coroner karena ada resiko tromboemboli apabia
antiplatelet dihentikan. Pemberhentian obat abtor tidak diperlukan pada
kondisi tertentu. Pertimbangan resiko trembosit berdasarkan skor. Apabila
<1 tidak perlu antiplatelet.>2 maka butuh antiplatelet. Penilaian juga resiko
penarahannya. Dari sklor ini dapat dipertimbangkan apakah diberhentikan
atau tidak. Juga dipertimbangkan seberapa urgent dari perawatan yang akan
dilakukan.
- Pencabutan hanya boleh kondisi pada kelas asa 1 dan asa 2

2. Apa saja yang harus dipersiapkan dalam penangan pasien gigi pada kasus dm
Jawaban :
-Management pasien terkontrol tanpa ada prosedur berbeda
-Untuk tidak terkontrol harus konsultasi terlebih dahulu. Prosedur embedahan
sebaiknya dirumahsakit. Jika dilakukan pembedahan dapat diberikan
profilaksis terlebih dahulu.
-Konslutasi untuk melihat kondisi kadar guladarah, dan status rongga mulut
pasien.
-Menjaga OHI pasien dengan perawatan inisiasi
 -Apabila sudah normal OHI maka dapat dilakukan splinting (fiksasi) dengan
bahan wire/fiber wire.
-Pencabutan gigi terakhir.
-- Pencabutan sebaikya 1-1,5 jam setelah pasien melakukan sarapan pada pagi
hari untuk mengurangi resiko terjadinya hipoligkemik.

3. Mekanisme terjadinya halitosis

Jawaban :
-penyakit periodontal dimana gingivitis dan periodontitis, dilihat resesi an
lukasasi dimana, meningkatkan kadar glukosa pada di air liur dan
penumpukan plak gigi dan sehingga terjadi bau mulut.
-Bau keton dimana akan menggunakan cadangan lemak untuk menghasilkan
energy yang terlihat dari bau tidak sedar
-Cara menghindari : sikat gigi 2x sehari, dan menggunakan floss dental, banyak
mnengkonsumsi air putih untuk menghilangkan sisa sisa makanan, control ke
dokter gigi secara rutin tiap bulan, Karen apabila bau mulut tidak sedap
dapat menandakan gula darah yang tinggi.

4. Tanda klinis di rongga mulut yang muncul di pasien DM

Jawaban :
-Penyakit periodontal : karena akuulasi AGE dalam jaringan periodontal,
meningkatkan deftif imun regulasi terjadi periodontal degenerauitf
-Dry mouth : penurunan kadar saliva (saliva flow) di kelenjar saliva. Atau juga
hasil poli uri dan dehidrasi
-Karies pada akar gigi dimana rawan penumpukan pada pasien DM . mengalami
hiposalivasi dimana berungsi ssbagai self cleansing maka kemampuan
membersihkan akan dapat memburuk.
-Oral thrust : pada lidah atau langit-langit terdapat bercak putih pada lidah yang
dapat dikerok dan meningalkan bekas kemerahan.
-Terjadinya nekrosis pulpa atau periodontal abses : krn iskhemik jaringan dan
kerusakan poembuluh darah, sehingga terjadinya kemantian pada gigi dan
saranya
-Delay healing: adanya disfungsi vascular dan penurunan imun system pada
penderita dm maka di medikasi antibiotic dan rujuk pentakit dalam untuk
control gula darah
5. Guide line yang terbaru terkait kasus pasien
Jawaban :
-Edukasi,motriorng pasein tekanan darah dan kolerterol. Edukasi diet makanan
gizi seimbang. Dapat dilakukan konsultasi ke bagian gizi untuk mengetahui
makanan seimbang yang sebaiknya di konsumsi
-Pasien tetap berolahraga untuk menyeimbangkan pemasukan dan pengeluaran.
-Tetap melanjutkan obat dengan catatan dilakukan monitoring selama 3 bulan
dan cek level Hba1c dan ababila tetap diatas 7 maka harusdilakukan terapi
kembali.
-Monitoring dari fungsi ginjal dimana obat obat yang di konsumsi dapat berefek
ke ginjal maka perlu dilakukan monitoring pada kondisi pasien
-Guideline ADA 2019: dapat ditambahkan agen pengobatan lain. Apabila kadar
hba1c dapt ditambahkan kombinasi. Agen dpp4 inhibitor engan dosis 10mg.
-Untuk simvastatine sangat cocok untuk pasien pjk dengan dosis 10mg dan
ezetimin 10mg kombinasi.
-Kadesartan 1mg tetap dilanjutkan. Abtor 1 kali sehari tetap dilanjutkan.
-Terapi non farmakologi menurunkan konsumsi garam.
-Mengajari pasien latihan jasmani dimana imt pasien mengalami obesitiasm
dimana onset dm lbh dari 5 tahun dimana dapat menjadi neuropati. Latihan
jasmani aerobic dengan intensitas sedang, jalan cepat, bersepeda santi,
jogging, berenang.
-Nefropati diabetic dapat menyebabkan peningkatan perkembangan sel dan
ginjal, sehingga mempengaruhi eksresi protein. Dapat menyebabkan
kerusakan ginjal yang berat. Dan menyebkan adanya peningkatan tekanan
darah dan berkembang kea rah penyakit ginjal.
-Kompilasi dm adalah stroke.

 Diperlukan edukasi pada kasus di rongga mulut

 Pasien olah raga ping pong apakah baik dan sesuai
 Keterlibatan dari keluarga pasien , untuk mengontrol kondisi pasien
 Pemeriksaan lab yang terkair penyakit jantung
 Guideline ADA 2020 update !!