KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL REKAM MEDIS

PUSKESMAS PASIR BELENGKONG
TAHUN 2019

I. Pendahuluan:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perorangan
(UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara system manajemen mutu
dan terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi
persyaratan akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan harapan masyarakat.
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan, harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. Standar Puskesmas mengacu pada
Permenkes 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, dimana seluruh penyelenggaraan kegiatan puskesmas dilakukan secara sistematis
dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu, dikendalikan,
dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA (Plan, Do, Check/Study, Action).
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya
mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

II. Latar Belakang:

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen puskesmas, sehingga data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar
tidak sampai tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian dokumen agar
memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan
dokumen di Puskesmas.

Internal Audit UKP Rekam Medis Page 1

 Rekam medis (RM) dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Fungsi Rekam medis diantaranya yaitu dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan,
dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, bahan untuk keperluan pendidikan dan penelitian, dan bahan pembuktian dalam perkara
hukum.
Dari fungsi tersebut dapat diketahui peranan rekam medis yang sangat penting, namun terdapat permasalahan yang muncul yaitu mutu dalam
pelayanan rekam medis yang rendah, dasar acuannya adalah seperti sering terjadi kesulitan dalam pencarian dokumen yang menyebabkan
waktu tunggu pasien membutuhkan waktu yang lebih lama dari yang seharusnya, dan pengetahuan petugas rekam medis yang masih belum
terpenuhi. Untuk mengedepankan kualitas pelayanan UPTD Puskesmas Pasir Belengkong maka perlu dilakukan audit internal untuk
mendapatkan solusi dari penyebab permasalahan tersebut sehingga dapat menjadi bahan evaluasi untuk mendapatkan hasil pelayanan yang
maksimal dan sesuai dengan prosedur yang berlaku di UPTD Puskesmas Pasir Belengkong.

III. Tujuan audit:

Tujuan Umum:

Sebagai pengambilan keputusan untuk perbaikan/meningkatkan efektifitas dan efesiensi dalam Rekam Medis.
Tujuan Khusus:

1. Melakukan penilaian kepatuhan mengenai alur dan akses dalam Rekam Medis.
2. Meningkatkan kemudahan dalam pencarian dokumen.
3. Melakukan penilaian kepatuhan mengenai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

Internal Audit UKP Rekam Medis Page 2

 IV.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:
a. Lingkup audit:

Rekam Medis

b. Objek audit :

- Akses terhadap Rekam Medis

- Penyimpanan Rekam Medis
- Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

V. Cara melakukan kegiatan:

a. Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit internal:

- SOP Akses terhadap Rekam Medis.
- SOP Penyimpanan rekam medis
- SOP Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
b. Metoda untuk melakukan audit internal:
Observasi dan wawancara
c. Instrumen Audit: (terlampir)

Internal Audit UKP Rekam Medis Page 3

 VI. Jadwal dan alokasi waktu:

a. Audit Pertama
1. Wawancara : 24 Juni 2019, jam 10.00 – 12.00
2. Observasi kegiatan Rekam Medis : 25 Juni 2019, jam 09.00 – 11.00
a). Petugas Rekam Medis

b. Audit Kedua:
1. Wawancara : 11 September 2019, jam 10.00 – 12.00
2. Observasi kegiatan Rekam Medis : 12 September 2019, jam 09.00 – 11.00
a). Petugas Rekam Medis

VII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan audit sesuai dengan jadwal yang sudah disusun setiap tiga
bulan sekali. Jika terjadi ketidaksesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam
tim audit internal.

VIII. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil
analisis, dan rencana tindak lanjut yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal harus dievaluasi sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.

Internal Audit UKP Rekam Medis Page 4