Tanggal Terbit: Halaman

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK 20/07/2013 1/3

No. Dokumen:
SOP KERJA PRAKTEK AKHIR (KPA) SOP/04/8.2.3/IKP/008/E01

SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………./……………………………….........

Orang Tua/Wali dari

Nama : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
Semester : …………………………………………..
Prodi/Jurusan/Lembaga : ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………

Dengan ini memberikan` izin dan mendukung sepenuhnya secara moril maupun materil pelaksanaan kegiatan
kerja praktek akhir (KPA) dari anak saya yang akan dilaksanakan di
………………………………………………………………........................................................................................
... dari tanggal ……………………………………………………..s/d ………………………………… 20…

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, …. ……………….., 20….

Mengetahui :

Kaprodi Budidaya Perikanan, Orang Tua/Wali

(………………………………) (…………………………………)
NIP.