WASIAT

Nomor : 01.

-Pada hari ini, Jumat tanggal lima Juli duaribu tigabelas (05-07-

2013).-----------Jam 10.00 (sepuluh) Waktu Indonesia Bagian Barat

(WIB).-----------------------Hadir dihadapan saya Doktor UDIN NARSUDIN,

Sarjana Hukum, Magister Humaniora, Notaris Kota Tangerang Selatan,

dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang akan disebut pada bagian akhir akta ini

dan telah dikenal oleh saya,

Notaris :-----------------------------------------------------------------------------

-Tuan TOKO

-Penghadap menerangkan hendak membuat surat wasiat dan untuk itu

memberitahukan kemauannya yang terakhir kepada saya, Notaris, dihadapan

saksi-saksi.--------------------------------------------------------------------------------
-Kemauan itu saya, Notaris susun dan suruh tulis dalam perkataan-perkataan

sebagai berikut :--------------------------------------------------------------------------

“Saya….dst

-Setelah susunan perkataan tersebut diatas selesai, maka susunan perkataan

tadi saya, Notaris bacakan kepada penghadap dan sesudahnya saya, Notaris

Tanya kepadanya, apakah yang dibacakan itu benar memuat kemauannya

yang terakhir dan atas pertanyaan itu penghadap menjawab, bahwa apa yang

dibacakan itu benar memuat kemauannya yang terakhir.-------------------------

-Pembacaan, pertanyaan dan penjawaban itu semuanya dilakukan dihadapan

saksi-saksi.--------------------------------------------------------------------------------

-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.-----------------------------------------

-----------------------------DEMIKIANLAH AKTA INI------------------------------

-Dibuat sebagai minuta dibacakan dan ditanda-tangani di Kota Tangerang

Selatan, pada hari dan tanggal seperti tersebut pada awal akta ini dengan

dihadiri oleh Tuan SUTINO, lahir di Ciamis, tanggal duapuluh Mei seribu

sembilanratus delapanpuluh (20-05-1980), Warga Negara Indonesia,

bertempat tinggal di Tangerang, Amarapura Blok G-1 Nomor 14, Rukun

Tetangga 03, Rukun Warga 04, Desa Kademangan, Kecamatan Cisauk,

Kabupaten Tangerang dan Tuan KARMANA, lahir di Ciamis, tanggal

duapuluh tujuh Maret seribu sembilanratus tujuhpuluh enam (27-03-

1976), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Tangerang, Batan

Indah, Rukun Tetangga 10, Rukun Warga 04, Desa Kademangan,

Kecamatan Cisauk, Kabupaten Tangerang, keduanya pegawai kantor

Notaris, sebagai saksi-

saksi.------------------------------------------------------------Segera setelah akta

ini dibacakan oleh saya, Notaris kepada penghadap, saksi-saksi, maka

seketika ditanda-tanganilah akta ini oleh penghadap, saya Notaris, dan

saksi-saksi.---------------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa

perubahan.------------------------------------------Asli akta ini telah ditandan-

tangani dengan secukupnya.----------------------

= DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN =

Notaris Kota Tangerang Selatan

Dr. UDIN NARSUDIN, S.H., M.Hum.