KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

No : ID.2020.09.3772499
Nama : PUJI WIDIANTO
Umur : 39
Jenis Kelamin : Laki
Kebangsaan : Indonesia
No Identitas : 3523022808810005
Telp./Hp : 081271017151
Datang Dari : Kec Pangkalan Kerinci,Kab. Pelalawan, Provinsi Riau
Alamat Tujuan : JL COKRO KEMBANG,Kec Gringsing,Kab. Batang, Provinsi Jawa
Tengah
Tanggal Kedatangan : 08 September 2020 17:00
Nama Kendaraan : Pesawat
No Pesawat/Kendaraan : JT 391
No Kursi/Lainnya : -

Keluhan Sekarang:
1 Demam Ya ( ) Tidak ( V )
2 Batuk/pilek Ya ( ) Tidak ( V )
3 Sesak napas Ya ( ) Tidak ( V )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( V )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( V )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( V )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( V )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( V )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( V )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( V )
11 Lainnya Ya ( ) Tidak ( V )