Kasus

Seorang perempuan berusia 58 tahun di bawa ke puskesmas rawat inap dan di rujuk ke Rs
Stella maris pada tanggal 03 agustus 2020 dengan keluhan nyeri pada bagian dada terasa
seperti tertusuk-tusuk di sertai pusing sehingga penglihatan seperti berputar-putar, dan pasien
mengatakan dari 2 hari yang lalu ia sudah merasakan tegang pada bagian belakang leher,
Sebelumnya pasien sempat pingsan karena terkejut saudaranya ada yang meninggal dunia.
tampak pasien meringis kesakitan, lemas dan gelisa.kesadaran kompos mentis, TD: 200/120
Mmhg, N: 105x/i, S:37, P: 22x/i.

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuliana Temorubun NIM:

Unit : Yosep 5 Autoanamnese:

Kamar : 5019 Alloanamnese :
Tanggal masuk RS : 03 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 04 Agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama inisial : Ny. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak :4
Agama/ suku : Islam/ Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah : Makassar
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Alamat : Makassar
Hubungan dengan pasien : Anak

II. DATA MEDIK

Diagnosa medic
Saat masuk : Hipertensi
Saat pengkajian : Hipertensi

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit berat,
Alasan: Keadaan umum lemah, tampak pasien gelisah, meringis kesakitan, hasil pemeriksaan
TTV TD: 200/120 mmHg, N: 105 x/i, S: 370 C, P: 22 x/i,

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Compos Mentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Sadar penuh
2. Tekanan darah : 200/120 mmHg
MAP : 146,6 mmHg
Kesimpulan : Tekanan arteri meningkat
3. Suhu : 37 0C di axilla
4. Pernapasan: 22 x/menit
Irama : Teratur
Jenis : Dada
 5. Nadi : 105 x/menit
Irama : Teratur

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : - cm
2. Tinggi badan : 155 cm
3. Berat badan : 60 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 25
Kesimpulan : Berat Badan Lebih

D. GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki X = Meninggal = Tinggal serumah
= Perempuan = Pasien = Garis penghubung

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny.S pernah dirawat di RS ± 2 tahun lalu akibat sakit
tekanan darah tinggi.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri bagian dada seperti tertusuk-tusuk, di sertai pusing berputar-putar
b) Riwayat keluhan utama :
Dua hari sebelum masuk RS Stella Maris, nyeri dada di sertai pusing, dan belakang leher
bagian belakang terasa tegang. Sebelumnya pasien sempat pingsan karena terkejut
keluarganya/ saudaranya ada yang meninggal dunia. Pasien dibawa ke puskesmas rawat inap,
kemudian pasien dirujuk ke RS Stella Maris pada tanggal 3 Agustus 2020 dan saat diperiksa
tekanan darahnya 200/120 mmHg, P:22x/menit,N:105x/menit,S:37
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien punya penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan tidak rutin control.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan ayah dari pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak kering
b) Kulit kepala : Tampak bersih
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih
d) Higiene rongga mulut : tampak bersih
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien biasa makan 2-3 kali sehari dengan waktu menurut selera pasien. Pasien suka
mengkonsumsi coto makassar, makanan asin dan tinggi kolesterol dan lemak.. Pasien tidak
tahu makanan pantangan bagi penderita hipertensi. Pasien menghabiskan satu piring makan
(porsi sedang) dan minum 5-6 gelas per hari air putih dan teh, tinggi badan 155 cm berat
badan 60 kg, pasien dapat makan sendiri tanpa disuapi.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien makan 3 kali sehari dengan waktu yang teratur, pasien mengkonsumsi diet lunak
rendah garam 2000 kalori, 50 gr protein yang konsumsinya, bubur, ikan, sayur dan buah.
Pasien menghabiskan 1/2 - 2/3 porsi dari makanan yang disajikan, pasien minum 4-5 gelas air
putih dan teh pasien makan dengan bantuan keluarganya (disuapi).
3. Observasi :
Tampak pasien menyisahkan ½ dari porsi makan yang disediakan, pasien dibantu keluarga
saat makan
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak rambut beruban
 b) Hidrasi kulit : Tampak kulit pasien sedikit kering, dan sudah agak
keriput
c) Palpebra/conjungtiva : Tidak tampak adanya edema/ conjungtiva anemis
d) Sclera : Tidak tampak icterik
e) Hidung : Tampak sedikit kotor
f) Rongga mulut : Tampak sedikit kotor Gusi : Tidak tampak
adanya peradangan
g) Gigi : Tampak adanya karang gigi, gigi bagian belakang
berlubang
Gigi palsu : (-)
h) Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah dengan keras
i) Lidah : Tampak kotor
j) Pharing : Tidak tampak adanya peradangan
k) Kelenjar getah bening : Tidak tampak adanya pembesaran
l) Kelenjar parotis : Tidak tampak adanya pembesaran
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak simetris
 Auskultasi : Peristaltik usus 20 x/i
 Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan atau nyeri tekan
 Perkusi : Tymphani
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : (-)
o) Lesi : (-)

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum dirawat di RS, pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari.
Keadaan sejak sakit :
Selama dirawat di RS pasien belum BAB untuk BAK nya dipasang kateter.
2. Observasi :
Tampak pasien terpasang kateter dengan urin berwarna kuning pekat, jumlah urin 400 cc
3. Pemeriksaan fisik :
 a) Peristaltik usus : 20 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum dirawat di RS pasien tidak pernah melakukan olah raga, pasien tidak mengalami
keterbatasan dalam beraktivitas pasien biasa mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan
mengisi waktu yang senggang untuk menonton TV dan pergi mengikuti pengajian dan
kadang-kadang berkunjung kerumah saudaranya/ tetangganya yang rumahnya tidak jauh dari
rumah pasien.
2. Keadaan sejak sakit :
Selama dirawat di RS pasien mengalami keterbatasan dalam beraktivitas, untuk kebutuhan
sehari-hari pasien dibantu perawat dan keluarga (makan, mandi, BAK-BAB, dll). Pasien
membutuhkan bantuan orang lain karena mengalami kelemahan pada ekstremitas, terpasang
infus RL.
3. Observasi : Tampak pasien kesulitan melakukan aktivitas
a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2
1 : bantuan dengan alat
 Pakaian :2
2 : bantuan orang
 Kerapihan :2
 Buang air besar :2 3 : bantuan alat dan orang

 Buang air kecil :1

 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tegak
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi: :
 f) Tracheostomi :
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 200/100 mmHg
Duduk : … mmHg
Berdiri : … mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 104 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tampak pasien keringat dingin
Basah : Tampak lembab
d) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris
Retraksi interkostal : Tidak dikaji
Sianosis : Tidak dikaji
Stridor : Tidak dikaji
 Palpasi :
Vocal premitus: Tidak dikaji
Krepitasi : Tidak dikaji
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi :
 Auskultasi :
Suara napas : Tidak dikaji
Suara ucapan : Tidak dikaji
Suara tambahan : Tidak dikaji

e) Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 4 4

Kaki 4 4

 Refleks fisiologi : Trisep (+), Bisep (+)

 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif
Kanan : Positif
 Clubing jari-jari : Tidak tampak
 Varises tungkai : Tidak tampak
f) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : ……...

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum masuk RS pasien dapat tidur tanpa gangguan. Pasien biasa tidur 6-7 jam sehari,
pasien jarang tidur siang.
2. Keadaan sejak sakit :
Selama dirawat di RS pasien mengatakan tidurnya terganggu. Selain lingkungan yang tidak
tenang pasien juga sering merasakan nyeri dada, kepala sehingga pasien tidak dapat tidur.
Pasien juga mengatakan pusing dirasakan pada saat baru beranjak dari tempat tidur atau
tempat duduk. Selama di RS, pasien hanya tidur ±4 jam sehari dan kadang-kadang siang
dapat tidur walaupun hanya sebentar.
3. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
 F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara normal namun dalam waktu yang
singkat saja karena pasien merasa mudah lelah.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien merasakan pusing sehingga pandangannya seperti berputar-putar, sedangkan sensori
pendengaran, penciuman, peraba, pengecap tidak mengalami gangguan (dalam batas normal)
pasien mengatakan kepala pusing hingga belakang leher tegang (nyeri sedang skala nyeri 5)
dan kelemahan pada ekstremitas (kekuatan otot derajat 4) menurut pasien, rasa pusing dan
kelemahan anggota gerak dan pusing tersebut merupakan suatu gangguan bagi pasien untuk
beraktivitas, pasien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi. Pasien mengatakan
yang paling berperan dalam keputusan dalam keluarga adalah anaknya.
3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Pupil : Refleks pupil ada
 Lensa mata :
 Tekanan intra okuler (TIO) :
b) Pendengaran
 Pina :
 Kanalis :
 Membran timpani :
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai

G. Pola koping-toleransi stres

1. Keadaan sebelum sakit: pasien mengatakan sebelum masuk Rs pasien mulai pikiran
saat saudaranya lagi sementara sakit dan pasien pingsan saat mendengarkan berita
saudaranya meninggal.
2. Keadaan sejak sakit: pasien mengatakan pasien masih sangat terpukul dengan berita
meninggal saudaranya sehingga pasien stres dan sulit tidur
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : Sinus takikardia
VI. TERAPI
Cairan Rl 500 ml 20 tetes/menit
Isosorbide dinitrate 5 mg 3x/hr
Alprazolam 0.5 mg 1x/hr
Captopril 25 mg 3x/hr

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )

B. ANALISA DATA

Nama/Umur: Ny.S/58 tahun

Kamar/Unit:

No Data focus Etiologi Problem

1. Ds: Agens cedera biologis Gangguan rasa nyaman

Pasien mengatakan nyeri nyeri
pada dada, disertai pusing,
dan belakang leher terasa
tegang, pusing dirasakan
pada saat baru beranjak
dari tempat tidur atau
tempat duduk
 Do:
Tampak Pasien berbaring
lemah, pasien meringis
dan tidak mau
menggerakkan kepala,
pasien terlihat
memegangi kepala dan
leher, skala nyeri 5, TD
200/120 mmHg

2. Ds: Perubahan kontraktilitas Penurunan curah

Pasien mengatakan nyeri dan preload jantung
dada dan merasakan
pusing, berputar-
putar,tegang pada leher
Do:
TD: 200/120 mmHg
Nadi: 105 x/i
Capillary revil: <3 dtk

3. Ds: Ketidak puasan tidur Gangguan pola tidur

Pasien mengatakan
tidurnya terganggu.
Karena sering merasakan
nyeri dada dan kepala
sehingga pasien tidak
dapat tidur.
Do:
Klien nampak lemas, akral
hangat, klien tampak
meringis menahan sakit
dada dan kepala pasien
kesulitan untuk memulai
tidur, sering terjaga, tidak
 merasa cukup istirahat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas dan
preload
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidak puasan tidur

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/Umur: Ny.S/58 tahun

Kamar/Unit:

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri

agens cedera tindakan keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri
biologis selama 2X24 jam komprehensif
diharapkan tingkat - Observasi TTV
nyeri dapat - Bantu pasien
dipertahankan pada mengidentifikasi tindakan
skala kadang-kadang kenyamanan yang efektif
menunjukan seperti latihan relaksasi.
ditingkatkan ke skala - Berikan individu penurun
jarang menunjukan nyeri yang optimal dengan
Kriteria hasil: peresepan analgesic
- Skala - Informasikan tim kesehatan
nyeri berkurang lain atau anggota keluarga
menjadi skala 2 mengenai strategi
- Pasien tidak nonfarmakologi yang
menunjukkan sedang digunakan untuk
ekspresi gelisah mendorong pendekatan
 preventif terkait dengan
manajemen nyeri
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Pengaturan hemodinamik
jantung b/d tindakan keperawatan - Lakukan penilaian
perubahan selama 2X24 jam komprehensif terhadap
kontraktilitas dan diharapkan perfusi status hemodinamik
preload jaringan dapat - Monitor dan
dipertahankan pada dokumentasikan tekanan
skala deviasi cukup nadi proporsional
besar dari kisaran - Kurangi kecemasan dengan
normal ditingkatkan memberikan informasi
ke skala deviasi ringan yang akurat dan perbaiki
dari kisaran normal setiap kesalah pahaman
Kriteria hasil: - Monitor kadar elektrolit
- Berpartisipasi - Monitor dan catat tekanan
dalam aktivitas darah, denyut jantung,
yang menurunkan irama, dan denyut nadi
tekanan darah - Berkolaborasi dengan
- Mempertahankan dokter sesuai indikasi
TD dalam rentan
yang dapat diterima
- Mempertahankan
irama dan frekuensi
jantung stabil

3. Gangguan pola Setelah dilakukan Relaksasi otot progresif

tidur b/d ketidak tindakan keperawatan - Uji penurunan tingkat
puasan tidur selama 2X24 jam energy saat ini,
diharapkan tidur ketidakmampuan untuk
pasien dapat konsentrasi, atau gejala lain
dipertahankan pada yang mengiringi yang
skala cukup terganggu mungkin mempengaruhi
ditingkatkan ke skala kemampuan untuk berfokus
sedikit terganggu pada teknik relaksasi
Kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
- Pasien dapat tenang dan tanpa distraksi
istirahat secara dengan lampu yang redup
normal dengan suhu lingkungan
yang nyaman, jika
memungkinkan
- Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata terututup
- Dorong klien untuk
mengulang praktik teknik
relaksasi
- Evaluasi laporan individu
terkait dengan relaksasi
yang dicapai secara teratur,
dan monitor ketegangan
otot secara periodik ,
denyut nadi, tekanan darah,
dan suhu tubuh dengan
tepat
 E. EVALUASI

Nama/Umur: Ny.S/58 tahun

Kamar/Unit:

No.
No Hari/tgl Catatan perkembangan paraf
Dx

1. Selasa, 4 I S: pasien masih mengeluh nyeri pada dada, P:

agustus nyeri dada, Q: sepeti tertusuk-tusuk, R: di dada.
2020 S: 5,
T: ±10-15 dtk
O: tampak pasien gelisah, pasien memegang
dada
A: masalah nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan masih merasa pusing dan

tegang pada belakang leher
II O: TD: 180/110 mmHg
N: 105x/i
S: 36,2o C
P: 22x/i
- Klien terlihat agak gelisah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan masih sulit untuk tidur,

III waktu tidur pasien masih kurang
O: tampak pasien lemas, tampak kehitaman
pada area mata
A: masalah tidur pasien belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Rabu, 5 I S: pasien masih mengeluh nyeri pada dada.
agustus P: nyeri dada, Q: sepeti tertusuk-tusuk, R: di
2020 dada, S: 5, T: ±10-13 dtk
O: pasien gelisah, pasien memegang dada
A: masalah nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan masih merasa pusing dan

tegang pada belakang leher
II O: TD: 160/100 mmHg
N: 104x/i
S: 36,2o C
P: 22x/i
- Klien terlihat sedikit tenang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan masih sulit untuk tidur

III karena masih merasakan nyeri pada dada dan
pusing, waktu tidur pasien masih kurang
O: tampak pasien lemas,
A: masalah tidur pasien belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3. Kamis, 6 I S: pasien mengatakan nyeri pada dada sudah

agustus berkurang. P:nyeri pada dada hilang timbul
2020 Q: seperti tertusuk-tusuk, R: di dada, S: 3, T:
±10 dtk
O: pasien tampak sedikit tenang
A: masalah nyeri teratasi
 P: lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan masih merasa pusing dan

II tegang pada belakang leher
O: TD: 150/90 mmHg
N: 100 x/i
S: 36,2o C
P: 22x/i
- Klien terlihat sedikit gelisa
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

III
S: pasien mengatakan masih sulit untuk tidur,
waktu tidur pasien masih kurang
O: tampak pasien lemas,
A: masalah tidur pasien belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Discharge planning:

1. Pola makan sesuai dengan pencegahan yang di berikan contohnya makanan tinggi
garam,dan lemak
2. Lakukan latihan fisik ringan seperti jalan kaki di pagi hari atau di sore hari sebelum
melakukan aktifitas.
3. Rutin mengontrol Tekanan Darah