LnruK t(ulln

Kepada
NO. BERKAS
Yth, Kepala I(antor Pertanahan
Kahupaten Lorrnbok Tcngah
di - Praya
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Umur tahui:

Pekerjaan No. KTP
Alamat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama Umur tahuit

Pekerjaan No, KTP
Alamat
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal, , ...Nomor dengan
mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8, Pendaftaran Hak Tantggungan.

2.Konversil?endaftaran Hak,
3, Pendofiaran Hok Milik/ Sarusun
4, Pendaftaran Tanah Wakaf
5, Pendaftaran Peralihan Hak'
6. Pendaftaran Pemindahan Hak.
7 ,
Pendaftaran Perubahan Hak.
Atas bidang tanah hak / Tanah Negara
9. Roya atas Hak Tanggungan,
10. Penerbitan Sertipikat; Penggauti.
1 1. PemisahanlPemecah&nlPenggabun6lan Hak,
12, Pengukuran bidang TanahlPenggerobalian Batas
i i Surat Keterangan Psndaftaran Tantlh'
' Pengecekan Sertipiktat/ Penoatata,t Perubahan Data
Pendaft aran Tanah/ Ilnformasi Titik Koordinat.
:

Terletak di : :

Desa / Kelurahan :

Kecamata :

Kabupaten : Lombok Tengah.

Nomor Hak :
Lruas: m2

Dengan ini saya menyatakan bahwa: ,,

1. Tanah yang dimohon tidak teldapat sengketa dengan pihak lain.

Z. Tanah yang dimohonkan bukan Asset Pemerintahr/ Pemerintah Diaerah, dan tidak berada dalam
Kawasan Hutan.
3. Tanah yang dimohon secara fisik teiah saya kuasai dan belum / Su4.oh bersertipikpt.
Terhadap kebenaran data formal dari surat-surat I akta vang dilarntpirkan menjadi tanggung
jawab
4.
saya sepenuhnya
I Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan :

l. 5.

2. 6.

J. 7.

4. 6.

Tol
rbr',..
DI TANGG,{L NOMOP.
Hormat $aya,
305

301
I
342
I
I 303