LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
WINDRI KURNIALITA
214120081

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
 Tgl: Nilai Tgl: Nilai Rata-Rata

RS: Paraf Paraf Dosen

CI+Stempel

A. Konsep Teori
1. Definisi
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal. Proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap
penyakit lain [ CITATION Nur152 \l 1033 ]
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul di
rongga pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau
seluruhnya (Muralitharan, 2015)
Efusi pleura adalah penumpukan cairan dalam rongga pleura yang
disebakan oleh  banyak faktor seperti penyakit dan tekanan abnormal
dalam paru-paru.
2. Etiologi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan
kecepatan produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau
keduanya. Efusi pleura disebabkan oleh :
a. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik
b. Peningkatan permeabilitas kapiler
c. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
d. Peningkatan tekanan negative intrapleura
e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
Selain itu, efusi pleura juga dapat disebabkan oleh infeksi dan non
infeksi yaitu :
a. Tuberculosis
b. Pneumonitis
c. Abses paru
d. Perforasi esophagus

1
e. Abses subfrenik
Non infeksi
a. Gagal jantung kongesif
b. Gagal hati
c. Gagal ginjal
d. Emboli paru
e. Hipotiroidisme

3. Manifestasi klinis
a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasan sakit karena
pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang, penderita
akan sesak napas
b. Adanya gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril
(tuberkulosis), banyak keringat, batuk, banyak riak
c. Pemeriksaa fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapsan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkukng (garis ellis damoiseu)
d. Didapati segitiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup
timpani dibagian atas garis ellis domiseu. Segitiga grocco-rochfusz,
yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi
lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikular melemah dengan
ronchi
e. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

4. Klasifikasi
a. Efusi pleura transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran
pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh
faktor sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan
pleura.
b. Efusi pleura eksudat

2
 Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh
kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru terdekat

5. Patofisiologi dan Pathway

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura
parietalis dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat
cairan antara 1-20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu
bergerak teratur. Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara
kedua pleura , sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain.
Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan
selanjutnya absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan
hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura
viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya
sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang
memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah
terdapat banyak mikrovili disekitar sel-sel mesofelial. Jumlah cairan
dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi
dan absorbsi. Keadaan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik
sebesar 9 cm H20 dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H20.
Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya
adalah infeksi tuberkulosis paru.
Terjadi infeksi tuberculosis paru, yang pertama basil
mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,
terjadilah inveksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan
saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) dan juga diikuti
dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional).
Perdangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas
membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat
menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan
terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus
sublpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat
juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening menuju
rongga pleura, iga atau colomna vetebralis.

3
 Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkulosis paru adalah
merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura
tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini
biasanya serous, kadang-kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml
cairan pleura bisa mengandung leukosit antara 500-2000. Mula-mula
yang dominan adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel
limfosit, cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tuberkolosis.
Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi
karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa
perubahan fisik antara lain : irama pernapasan tidak teratur, frekuensi
pernapasan meningkat, pergerakan dada asimetris, dada yang lebih
cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas
ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh efusi pleura yang diakibatkan
infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan
menurun.

6.

4
 TB Paru Gagal jantung kiri Karsinoma
Pneumonia Gagal ginjal Mediastinum
Gagal fungsi hati Karsinoma paru

Atelektasis
Peningkatan tekanan Peningkatan
Hipoalbuminemia inflamasi
hidrostatik di pembuluh premeabilitas kapiler
darah paru

Tekanan osmotik
menurun Ketidakseimbangan
produksi cairan dengan
absorbsi yang bisa
dilakukan

Normal cairan 10-20 Akumulasi/ penimbunan Penurunan ekspansi

ml di kavum pleura paru
(Efusi pleura)

Sebagai pelicin gesekan kedua pleura Pertukaran O2

pada waktu bernafas dialveoli menurun

Serosa jernih Sesak nafas/ Dispnea

Darah Nanah Cairan seperti Pola napas tidak

susu efektif

Iritasi membran mukosa

Batuk
dalam saluran pernapasan

Bau sputum tertinggi

Nyeri dada di mulut Sputum

Gangguan rasa Mual Akumulasi sputum

nyaman nyeri

Muntah Bersihan jalan

Anoreksia napas tidak efektif

Tidak nafsu makan

Defisit nutrisi

5
7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologik (rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan
tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat
pergeseran di mediatinum. Rontgen dada biasanya langkah pertama
yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya
menunjukkan adanya cairan.
b. CT-Scan dada
Untuk mengambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukan
adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
c. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpalan cairan
yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
d. Torakosentesis/ pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,
biakan tampilan, sitologi, berat jenis.
e. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram,
basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih,
pemeriksaan kimiawi, analisis sitologi untuk sel-sel malignan dan
PH
f. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan

8. Komplikasi
a. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patalogis dimana terdapat
jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul
akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses
penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura,
atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian
jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
b. Fibrothoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan
drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura

6
 parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan
fibrothoraks.
c. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna
yang disebabkan akibat efusi pleura.
d. Kolaps paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian/ semua bagian paru akan mendorong udara
keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi
yang menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah
dalam rongga pleura.

9. Penatalaksanaan medis
a. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (betadine)
b. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah
aspirasi
c. Drainase cairan (water seal drainage) jika efusi menimbulkan gejala
subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2
liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema
paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan
berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
d. Antibiotik jika terdapat empiema
e. Operatif

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Mencakup nama, jenis kelamin, umur, suku, agama, pekerjaan,
alamat, pendidikan dan status perkawinan
b. Riwayat kesehatan

7
 1) Keluhan utama
Kebanyakan gejala alam simtomatik, gejala yang timbul sesuai
dengan penyakit yang mendasarinya. Peneumonia akan
menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri pada pleuritik, bila
efusi sudah membesar dan menyebar kemungkinan timbul
dispnea dan batuk. Pleura yang besar akan mengakibatkan napas
pendek.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Cedera pleura biasanya akan diawali dengan keluhan seperti
batuk, sesak napas, nyeri radang selaput dada, rasa berat pada
dada dan berat badan menurun. Perlu ditanyakan sejak kapan
keluhan itu muncul.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien yang berkerja, terutama yang diakibatkan adanya infeksi
non-pleura yang biasanya mempunyai riwayat penyakit TBC,
kanker paru, peneumonia.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pada klien dengan efusi pleura tidak menemukan data penyakit
yang sama atau turunan dari anggota keluarganya yang lain,
kecuali penularan infeksi tuberkulosis yang menjadi faktor
penyebab timbulnya efusi pleura.
5) Riwayat pengobatan
Mengenal obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada
masa lalu, seperti pengobatan untuk efusi pleura malignan
termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi dan terapi
diuretik
c. Pola keseharian
1) Pola aktivitas/ istirahat
Gejala : Kelemahan
2) Sirkulasi
Tanda : Nadi meningkat
3) Makan / Cairan

8
 Gejala : Mual
4) Integritas ego
Gejala : Ketakutan
Tanda : Gelisah, wajah tegang
5) Neurosensori
Gejala : Kesulitan berkonsentrasi
Tanda : gangguan lingkup perhatian
6) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, gelisah
7) Pernapasan
Gejala : Dispnea
Tanda : Batuk basah/ kering atau sputum berdarah produktif
d. Pengkajian fisik
1) Keadaan umum
Seperti kesadaran pasien, orientasi , ttv, bb dan tb. Pada pasien
dengan efusi pleura biasanya respirasi cenderung meningkat,
dan klien biasanya dispneu.
2) Sistem pernapasan
- Inspeksi, kaji peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan
yang menggunakan penggunaan otot bantu pernapasan.
Gerakan pernapasan ekspansi dada yang tidak simetris
(pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga
melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi yang
sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum
purulen.
- Palpasi, perdorongan mediastinum ke arah hemithoraks
kontralateral yang diketahui dari cara trakhea dan ictus
cordis. Taktil fremitus menurun terutama untuk
penumpukan cairan pada rongga pleura yang jumlah
cairannya > 300 cc. Selain itu, pada saat dilakukan perabaan
juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal
pada dada yang sakit.

9
 - Perkusi, suara perkusi redup sampai pekak tergantung dari
jumlah cairannya.
- Auskultasi, pada saat dilakukan auskultasi dengan stetoskop
suara napas menurun sampai tidak terdengar pada sisi yang
sakit. Pada posisi duduk, cairan semakin keatas semakin
tipis.
3) Sistem kardiovaskular
- Inspeksi, pada saat dilakukan inspeksi, letak ictus cordis
normal yang berada pada ICS 5 pada linea medio claviculus
kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat
ada tidaknya pergeseran jantung.
- Palpasi, dilakukan untuk menghitung frekuensi jantung
(detak jantung) dan harus memperhatikan kedalaman dan
teratur tidaknya denyut jantung. Selain itu, perlu memeriksa
sensasi, getaran- getaran cordis.
- Perkusi, dilakukan untuk menentukan batas jantung daerah
mana yang terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk
menentukan apakah terjadu pergeseran jantung karena
perdorongan cairan efusi pleura.
- Askultasi, dilakukan untuk menentukan bunyi jantung I dan
II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang
gejala payah jantung, serta adakah murmur yang
menujukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
4) Sistem Persyarafan
Pada saat inspeksi, kaji tingkat kesadaran setelah pemeriksaan
GCS untuk menentukan apakah klien berada dalam keadaan
composer, somnolen, atau koma. Selai itu, kaji fungsi sensorik
seperti penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan
pengecapan.
5) Sistem Perkemihan

10
 Pengukuran volume keluaran urine dilakukan dalam perubahan
volume dengan asupan cairan. Perawat perlu memonitor adanya
oliguria, karena merupakan tanda awal syok.
6) Sistem Pencernaan
Pada saat melakukan inspeksi perut kaji apakah ada atau tidak,
tepi perut menonjol atau tidak, umbulikus menonjol atau tidak
selain itu inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
Pada klien biasanya indikasi mual dan muntah, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.
7) Sistem Integumen
Klien dengan efusi pleura pada kulit tampak terlihat pucat,
sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan.
8) Sistem Muskuloskletal
Pada pasien yang melaporkan apakah ada edema peritiabial,
merasa kedua ekstremitas untuk melihat tingkat kinerja perifer,
serta dengan pemeriksaan capilarry refill time. Kemudian
lakukan pemeriksaan kekuatan untuk membandingkan antara
bagian kiri dan kanan
9) Sistem Imun
Pada efusi pleura peningkatan tekanan pada kapiler subpleura
atau limfatik

10. Diagnosa Keperawatan

a. Pola napas tidak efektif
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
c. Defisit nutrisi
d. Gangguan rasa nyaman nyeri

11. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
efektif keperawatan selama … Observasi :
Definisi : Inspirasi x 24 jam diharapkan - Monitor frekuensi, irama,

11
atau ekspirasi yang pola pernapasan kedalaman dan upaya napas
tidak memberikan membaik. Dengan - Monitor pola napas
ventilasi adekuat. kriteria hasil: ( bradipnea, takipnea,
1. Status hiperventilasi, kussmaul)
pernapasan - Monitor kemampuan batuk
- Ventilasi tidak efektif
terganggu - Monitor adanya produksi
- Inspirasi dan sputum
ekspirasi dada - Monitor adanya sumbatan
simetris jalan napas
- Penggunaan - Palpasi kesismetrisan
otot eksesorius ekspansi paru
- Suara napas - Auskultasi bunyi napas
tambahan Terapeutik :
- Napas pendek - Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan pemantauan,
jika perlu

Manajemen Jalan Napas

Observasi :
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan (mengi, wheezing,
ronchi kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minuman hangat

12
 - Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Latihan Pernapasan
Observasi :
- Identifikasi indikasi
dilakukan latihan pernapsan
- Monitor frekuensi, irama, dan
kedalaman napas sebelum
dan sesudah latihan
Terapeutik :
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien yang
nyaman dan rileks
- Tempatkan satu tangan di
dada dan satu tangan diperut
- Pastikan tangan di dada
mundur ke belakang dan
telapak tangan diperut maju
kedepan saat menarik napas
- Ambil napas dalam secara
perlahan melalui hidung dan
tahan selama tujuh hitungan
- Lakukan konsekuensi yang
telah ditetapkan jika tidak
melakukan perilaku yang
diharapkan
- Turunkan limit setting jika
perilaku pasien mendekati
perilaku yang diharapkan
Edukasi :
- Jelskan manfaat dan
konsekuensi perilaku yang
diharapkan

2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

napas tidak efektif tindakan keperawatan Observasi :

13
Definisi : selama …x24 jam - Monitor pola napas
Ketidakmampuan diharapkan jalan napas (frekuensi, kedalaman, usaha
membersihkan menjadi efektif , napas)
sekret atau oksigenasis dan - Monitor bunyi napas
obstruksi jalan eliminasi tambahan (mengi, wheezing,
napas untuk karbondioksida pada ronchi kering)
mempertahankan membran alveolus- - Monitor sputum (jumlah,
jalan napas tetap kapiler normal. Dengan warna, aroma)
paten. kriteria hasil: Terapeutik :
- Batuk efektif - Pertahankan kepatenan jalan
- Produksi sputum napas dengan head-tilt dan
berkurang chin-lift
- Sianosis menurun - Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi
Observasi :
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
( bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul)
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesismetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
Terapeutik :

14
 - Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan pemantauan,
jika perlu

Latihan Batuk Efektif

Observasi :
- Identifikasi kemampuan
batuk
- Monitor adanya retensi
sputum
- Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
- Monitor input dan output
cairan
Terapeutik :
- Atur posisi semi fowler atau
fowler
- Pasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3

15
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
Definisi : tindakan keperawatan Observasi :
Asupan nutrisi selama …x24 jam - Identifikasi status nutrisi
tidak cukup untuk diharapkan nutrisi - Identifikasi alergi dan
memenuhi seimbang dan adekuat intoleransi makanan
kebutuhan dengan kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang
metabolisme 1. Status nutrisi disukai
- Nafsu makan - Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori dan jenis nutrien
- Masukan - Identifikasi perlunya
nutrisi adekuat penggunaan nasogastrik
- Menghabiskan - Monitor asupan makanan
porsi makan - Monitor berat badan
- Monitor hasil pmeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral hygine
sebelum makan, bila perlu
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan protein
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri,
antiemetik) jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu

16
4 Gangguan rasa Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
nyaman, nyeri tindakan keperawatan Observasi :
Definisi : selama …x24 jam - Identifikasi lokasi,
Perasaan kurang diharapkan status karakteristik, durasi,
senang, lega dan kenyamanan frekuensi, kualitas dan
sempurna dalam meningkat. Dengan intensitas nyeri
dimensi fisik, kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
psikospritual, 1. Status - Identifikasi faktor yang
limgkungan dan Kenyamanan memperberat dan
sosial. - Keluhan tidak memperingan nyeri
nyaman - Identifikasi respon nyeri
berkurang verbal
- Gelisah - Monitor keberhasilan terapi
berkurang komplementer yang sudah
- Keluhan sulit diberikan
tidur menurun Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Terapi Relaksasi
Observasi :
- Identifikasi penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu

17
 kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi
yang efektif digunakan
- Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan nyaman jika
memungkinkan
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain jika sesuai
Edukasi :
- Jelaskan tujuan manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia ( musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
- Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih

18
 DAFTAR PUSTAKA

Mutaqin, A. (2012). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda Nic - Noc. Jogjakarta: Mediaction.

Soemantri, I. h. (2012). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). SDKI. Jakarta: Dewan pengurus pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). SLKI. Jakarta: Dewan pengurus pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). SIKI. Jakarta: Dewan pengurus pusat PPNI.

19