YAYASAN PENIDIDIKAN ISLAM AL-MAGHFIROH

MADRASAH IBTIDAYAH AL-MAGHFIROH

NSM: 111.232.020.337 NPSN: 69982915
STATUS TERAKREDITASI B
AKTA NOTARIS : PUTRI PERMATAHATI,SH.,M.Kn Nomor 18
SK MENKUMHAM : AHU-0022459.AH.01.04.Tahun 2016
Alamat: Jln.Raya Cisolok KM.07 Kp.Cempaka Mekar Rt.06 Rw.02 Desa Cikakak Kecamatan Cikakak Kabupaten Sukabumi
No.Hp.081572713093 Email:mialmaghfirohcikakak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama orang : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Agama : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : ...............................................................
Jenis Kelamin : …………………..................................
Diterima dikelas : …………………..................................
Hubungan Keluarga dengan Murid : .........................................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang Tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di
Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka
dikelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Madrasah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Madrasah. 
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Cikakak, 17 Juli 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua wali murid

……………………….