PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Jl. Gurita No. 8 Denpasar Kode Pos 80223
Tlp. (0361) 721351, email : Puskesmas1densel@yahoo.co.id

No : F/PMKP/ 32
Rev : 00
Tgl. Berlaku : 2 Januari 2020

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Unit yang dinilai :

Petugas yang dinilai :
Hari/Tanggal :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokan identitas pasien dengan BRKP
yang diambil
2. Petugas melayani dengan ramah yaitu 5 S (senyum,,
salam, sapa, sopan, sentuh)
3. Petugas memberikan informasi sesuai yang
dibutuhkan pasien
Hasil :
Ya :
Tidak :
Kesimpulan :
Tindak Lanjut :

Mengetahui Denpasar,
Ketua Tim Mutu Pelaksana

drg. Ni Made Agustini D.R

NIP. 196208011987112001
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Jl. Gurita No. 8 Denpasar Kode Pos 80223
Tlp. (0361) 721351, email : Puskesmas1densel@yahoo.co.id